ICU 機械通氣病人早期主動活動安全評估量表的構建

楊睿琦，甘秀妮，王鵬飛，周 鳳，李 霞，蔣 瑋，周建珍

重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010

機械通氣作為重癥監護室（ICU）重要的治療方法，在為重癥病人帶去生命支持的同時，也有誘發或加重病人心理、生理并發癥的可能[1-2]，不僅影響病人的在院治療，使機械通氣、住院時間延長，還會導致病人出院后運動能力和呼吸功能下降，影響生活質量，甚至會增加病人遠期死亡風險[3-4]。早期活動已被研究證實可以有效防治ICU 獲得性衰弱、譫妄等并發癥，促進病人機體功能恢復，提高其生存質量[5-6]。但高強度的被動活動很難抵消臥床制動帶來的不良影響，因此倡導重癥病人進行主動活動，尤其是下床活動[7]。然而，其臨床開展情況并不理想，主要限制因素是缺乏系統規范的早期活動指導方案，ICU 醫護人員無法確定各階段活動啟動、停止指證和時機[8]。為使早期主動活動安全、有效地應用于臨床實踐，首先需明確活動啟動時機及指證。然而，目前發布的重癥康復相關指南、共識及原始研究，對于啟動主動活動安全評估的推薦意見不一致且缺乏針對性；且現已發布的早期活動管理工具側重于評價病人身體活動狀態和活動能力，如外科ICU 最佳運動評分量表（The Surgical ICU Optimal Mobility Score,SOMS）、監護室活動量表（ICU Mobility Scale,IMS）等[9]，無法全面評估病人當前的疾病狀況是否適合進行早期活動。ICU 護士作為早期活動的評估者、執行者及監督者，是早期活動多學科團隊中的重要角色[10]。因此，構建客觀、科學的安全評估工具幫助護士及時識別主動活動的啟動時機，對促進早期主動活動的實施有著重要作用。本研究通過德爾菲法構建ICU 機械通氣病人早期主動活動安全評估量表，以期為臨床提供主動活動安全評估內容參考依據，從而促進機械通氣病人早期主動活動的開展。

1 研究方法

1.1 擬訂指標

1.1.1 成立研究小組 研究小組成員包括11 人，其中ICU 副主任醫師1 人，主治醫師1 人、主任護師1 人、副主任護師2 人、康復治療師1 人、主管護師2 人、護理研究生3 人。研究小組負責文獻檢索、擬定訪談提綱、實施訪談、遴選專家、發放與回收問卷、專家意見匯總及整理以及研究全程質量控制。

1.1.2 系統性文獻回顧 以“mechanical ventilation”“early rehabilitation”“early mobilization”“active mobilization”等為英文檢索詞，以“機械通氣”“早期活動”“早期運動”“重癥康復”“早期康復”等為中文檢索詞，系統檢索美國國立指南庫、加拿大安大略注冊護士協會網站、蘇格蘭學院間指南網絡、新西蘭臨床指南網站、英國國家衛生與臨床優化研究所、美國重癥醫學會、美國胸科協會、歐洲危重病醫學會、歐洲呼吸學會、中華醫學網、中國醫脈通指南網，以及PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library、中國生物醫學數據庫、中國知網、維普、萬方數據庫，檢索時限為建庫至2019 年12 月31 日。通過回顧國內外文獻，選取2014 年Critical Care發表的“機械通氣危重病人早期主動活動安全標準的專家共識”[11]，通過Brislin 改良翻譯模型翻譯漢化后，提取其中機械通氣病人早期主動活動安全標準作為本研究構建ICU 機械通氣病人早期主動活動安全評估量表的概念框架。該標準包含心血管系統、呼吸系統、神經系統、其他因素4個維度、47項評估指標，通過“紅黃綠燈”系統對每項指標做出床上活動及床下活動的安全性評價，若任意一項指標評估結果為“紅燈”，則代表病人目前不適合進行主動活動。研究小組對納入的指南、共識及原始研究文獻進行質量評價，并結合概念框架對文獻中提及的安全評估指標進行分類歸納和整理，最終提取了5 個評估維度、18項評估指標，共涉及51 項具體評估細則。

1.1.3 半結構式訪談 結合文獻初步設計訪談提綱，邀請重癥護理及醫學專家、護理質性研究專家審核修訂后，選取重癥醫學科醫生、護士以及康復治療師各1 名進行預訪談，確定最終訪談提綱，包括：您平時在醫療/護理/康復過程中，是否對機械通氣病人進行過早期主動活動？請您談談具體實施過程？您所在的科室是如何進行早期主動活動安全評估的？評估效果如何？您了解“機械通氣危重病人早期主動活動安全標準的專家共識”嗎？能談談您對其內容的看法嗎？您認為目前科室的早期主動活動安全評估方案應如何進一步完善？

采用目的抽樣法，選取重慶市4 所綜合性三級甲等醫院16 名重癥醫學科醫生、護士及康復治療師進行深入訪談，每次訪談時間為30～50 min。訪談結束后由兩名研究者對訪談資料進行整理，并使用定向內容分析法以本研究的概念框架作為初始編碼類別，對受訪醫護人員直接提及或言語間隱含的機械通氣病人早期主動活動安全評估指標進行編碼。若資料無法使用初始編碼類別，則賦予新的編碼類別。最終共提出6 個安全評估維度、26 個安全評估指標以及評估細則。

1.2 篩選指標

1.2.1 制訂專家咨詢問卷 研究小組召開兩輪小組討論會，結合文獻分析和臨床實踐，對各項條目逐一進行討論，最終形成包含5 個一級指標（評估維度）、19 個二級指標（評估指標）及38 個三級指標（評估細則）的專家咨詢問卷。問卷由3 個部分構成。①致專家信：簡要說明研究背景、研究目的、研究方法、問卷填寫說明和時限以及聯系方式；②專家基本信息調查表：包括姓名、性別、年齡、學歷、研究方向、工作年限、職稱、職務、工作單位及聯系方式；③機械通氣病人早期主動活動安全評估量表指標咨詢表：包括一級指標、二級指標、三級指標咨詢表，常用血管活性藥物劑量咨詢表，管道高危程度劃分合理性咨詢表以及對各條目熟悉程度和判斷依據。

1.2.2 選擇咨詢專家 專家納入標準：從事重癥護理、重癥醫學、康復醫學專業或科研工作；有5 年及以上的專業工作經驗；中級及以上職稱；本科及以上學歷；自愿參與本研究并積極配合。

1.2.3 實施專家咨詢 本研究于2020 年7 月—2020 年9 月進行兩輪專家咨詢，咨詢問卷由研究者以電子郵件或微信進行發放與回收，對于問卷中填寫不清或有疑問處，及時與專家溝通核實，保證問卷的準確性和有效性。根據專家提出的意見對各指標進行篩選、修改，當專家意見趨于一致后，結束咨詢。評價指標篩選標準為：指標重要性均分≥3.5 分，且變異系數＜0.25[12]。

1.3 統計學方法 由雙人交叉錄入數據并進行核對，采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。定量資料采用均數±標準差（±s）進行統計描述，定性資料采用頻數、百分比（%）進行描述。專家的積極程度用咨詢問卷的有效回收率表示，專家權威程度用權威系數表示，專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數表示。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請33 名專家進行咨詢，分別來自北京市、重慶市、浙江省、福建省、山東省、廣東省、湖北省等15 個省、直轄市，地域分布具有一定代表性。專家基本情況詳見表1。

表1 德爾菲咨詢專家基本情況表(n=33)

2.2 專家積極性、權威程度和意見協調程度 第1 輪咨詢發放問卷36 份，回收有效問卷33 份，有效回收率為91.67%；第2 輪發放咨詢問卷33 份，回收有效問卷33 份，有效回收率100.00%。第1 輪專家咨詢共有27 名專家提出116 條意見，第2 輪咨詢共有8 名專家提出19 條意見。兩輪咨詢專家熟悉程度系數均為0.855，判斷依據系數分別為0.945，0.942，權威系數分別為0.900，0.898。此外，第1 輪咨詢的變異系數為0.035～0.359，一級、二級、三級指標肯德爾和諧系數分別為0.540，0.197，0.097；第二輪咨詢變異系數為0.049～0.201，各級指標肯德爾和諧系數分別為0.421，0.346，0.303。

2.3 第1 輪專家咨詢結果 第1 輪各級指標重要性均分為4.34 分，變異系數均值為0.183，根據評價指標篩選標準及專家提出的修改意見，研究小組通過文獻查閱及小組會議討論后，做出以下修改：①刪除專家認為不必要的3 項指標（譫妄情況、體溫、平衡能力），盡管“高風險有創監測或治療”“外科損傷”“血栓情況”以及“常用血管活性藥物劑量劃分”變異系數＞0.25，但考慮到以上指標對主動活動的實施有著較為重要的影響，故予以修改后保留。根據專家意見，將“血栓情況”修改為“急性深靜脈血栓篩查”，“高風險有創監測或治療”修改為“管道風險篩查”，并對兩項指標以及“外科損傷”指標下評估細則進行修改和補充；同時，調整常用血管活性藥物劑量劃分范圍。②修改表述或評估細則不合理的維度及指標共計17 項，另新增2 項評估指標（心臟功能篩查、活動能力）。將評估維度“其他因素”調整為“其他風險因素”“活動能力”調整為“體能評估”；將評估指標“心肌缺血篩查”修改為“急性心肌梗死篩查”“吸入氧分數”修改為“吸入氧濃度”，并對其指標下的評估細則進行修改及補充。專家認為，對血壓及心率的評估上限設定較高，存在風險。因此，根據專家建議，將“動脈血壓”修改為“血壓”，調整收縮壓評估上限“170 mmHg”(1 mmHg=0.133 kPa)為“150 mmHg”。“靜息心率”修改為“心率”，評估上限從“130/min”調整為“120/min”。此外，“意識水平”指標下評估細則涉及鎮靜程度評分，采納專家建議將其簡化為對病人意識是否清醒的評估。③將原“活動能力”維度下評估指標“配合程度”移至“神經系統”維度。經調整后最終形成包含5 個一級指標（評估維度）、17 個二級指標（評估指標）、34 個三級指標（評估細則）的第2 輪專家咨詢問卷。

2.4 第2 輪專家咨詢結果 第2 輪各指標重要性均分為4.50 分，變異系數均值為0.119，所有條目均保留。各指標具體內容、重要性評分均數及標準差、變異系數詳見表2。根據專家意見，對“經皮血氧飽和度”“活動能力”“外科損傷”“活動性出血風險篩查”“管道風險篩查”指標下評估細則做出調整，但未修改“心臟功能篩查”評估細則。盡管射血分數評估病人心臟功能更為客觀，但考慮到射血分數并非ICU 常規測量指標，為了保證指標的臨床普適性，仍保留紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級作為評估細則。此外，為縮短臨床評估時間，采納專家建議，“血壓”評估細則僅使用“平均動脈壓”進行評估，并將“配合程度”與“意識水平”合并，修改為“配合能力”。當病人四肢肌力均≤1 級時，肌肉收縮無法引起關節活動，且病人能夠理解配合簡單指令是進行主動活動的前提，故采納專家意見，將“病人處于昏迷或持續深鎮靜狀態，或四肢肌力均≤1 級時，不啟動全面評估，予以適宜的被動活動和物理治療”增加為量表評估前提。

2.5 評估指標的選擇與賦值 本研究以“機械通氣危重病人早期主動活動安全標準的專家共識”為概念框架，結合文獻分析、質性訪談以及德爾菲專家咨詢結果，最終形成包含心血管系統、呼吸系統、神經系統、其他危險因素以及體能評估5 個評估維度共計16 項評估指標的ICU 機械通氣病人早期主動活動安全評估量表（預試版）。對每個評估指標進行初始賦值，16 個評估指標按照其評估細則的等級程度從低到高分別賦以“0 分、1 分、2 分”2 個或3 個等級選項，若符合該選項中任意一類情況，則可按選項對應分值計算得分。例如“血壓”評估，病人平均動脈壓在正常范圍內，但此時聯用多種血管活性藥物，則“血壓”評估計0 分。最終計算16 個評估指標得分總和，總分越高，則說明病人進行主動活動越安全。見表3。

表3 ICU 機械通氣病人早期主動活動安全評估量表（預試版）

（續表）

3 討論

3.1 ICU 機械通氣早期主動活動安全評估量表構建的臨床意義 隨著重癥醫學的快速發展，危重病人生存率得到提高，但ICU 相關并發癥的出現卻在出院后長期困擾著病人及其家屬，影響其生活質量，甚至增加死亡風險，這也致使醫護人員及研究者對重癥病人康復的重視程度日益增加。早期活動作為ICU 集束化策略中的關鍵要素，已經成為重癥護理中的重點工作[13]，但開展情況并不樂觀。目前，臨床仍然缺乏康復治療師，護士對于早期活動的實施起著至關重要的作用。因此，構建主動活動安全評估量表以指導ICU 護士判斷病人是否具備早期主動活動啟動指證，對推動主動活動的開展具有重要意義。但現有的早期活動管理工具多以描述病人活動能力為主，無法指導實施早期活動；重癥指南、共識和相關研究也仍未就啟動早期主動活動達成一致意見。回顧文獻發現，“機械通氣危重病人早期主動活動安全標準的專家共識”是早期活動評估中使用頻率較高的參考標準，國外研究者使用該安全標準后，發現少有機械通氣病人能被判定為下床活動安全，且臨床醫生、康復治療師對于機械通氣病人實施早期主動運動比較保守。因此其臨床應用情況不佳，并沒有促進早期主動活動開展[14]；且目前尚未檢索到相關報道該專家共識的臨床適用性和使用效果的相關研究。本研究以該專家共識為概念框架，并融入國內外文獻以及臨床醫護人員訪談中所提及的重點評估內容，增加量表的專業性和臨床適用性；同時，通過德爾菲法對量表中各評估指標進行篩選，增加量表的權威性。該量表可為臨床實施主動活動評估提供內容參考，增加醫護人員實施主動活動的意愿和信心，在保障病人安全的前提下促進早期活動工作的開展。

3.2 研究方法具有科學性和可靠性 德爾菲法依據其規定的程序，以背對背方式征詢專家意見，并進行相應的判斷，咨詢專家的選擇是影響研究結果可靠性的關鍵[15]。本研究結合專家所在地域、專業領域及工作經驗等方面，邀請來自15 個省、直轄市重癥醫學、重癥護理及康復醫學專業的專家33 名，所選專家具有較好的代表性。兩輪咨詢專家權威系數均＞0.7，說明專家權威程度高，其豐富的理論基礎和實踐經驗，能夠充分保證研究結果可靠性。其次，兩輪專家咨詢專家積極程度分別為91.67%、100.00%，均超過70%，且第1 輪咨詢有27 名專家提出共計116 條意見，可見專家對本研究關注度高，積極性較好。第2 輪咨詢提出意見的專家明顯減少，說明專家意見基本趨于一致。專家意見一致性可通過變異系數及肯德爾和諧系數表示，一般變異系數＜0.25，說明專家意見的離散程度越小，一致性則越高。肯德爾和諧系數一般為0～1，其值越大則說明專家協調程度越好，一般在0.5 左右波動[16]。本研究兩輪咨詢后，各指標變異系數均＜0.25，第1 輪咨詢各級指標肯德爾和諧系數分別為0.540，0.197，0.097（均P＜0.01），第2 輪咨詢各級指標肯德爾和諧系數分別為0.421，0.346，0.303（均P＜0.01），且第2 輪肯德爾和諧系數較第1 輪顯著提高，表明專家意見一致性較好。

3.3 ICU 機械通氣早期主動活動安全評估量表指標的臨床適用性和重要性 目前，ICU 病人早期活動相關研究多以“機械通氣危重病人早期主動活動安全標準的專家共識”為參照，對病人心血管系統、呼吸系統、神經系統以及其他內科、外科相關情況進行評估，但具體評估指標及參數的選擇存在差異。本研究結合文獻及臨床實踐對各評估維度及指標進行調整，以保證量表各指標的臨床適用性。心血管系統是醫護人員及研究者關注的重點[17-18]，本研究保留心率、血壓兩個評估心臟儲備功能的重要評估指標并明確界定評估參數范圍；同時，結合當前研究證據，對臨床幾種常用血管活性藥物劑量劃分進行了補充。盡管證據有限，仍有部分藥物未進行劑量劃分，但一定程度上可輔助醫護人員做出臨床判斷。專家及臨床醫護人員一致認為心肌缺血篩查缺乏敏感性，心功能和急性心肌梗死篩查對評判病人能否耐受主動活動有著重要影響，故采納專家意見將兩個指標納入。對于機械通氣病人而言，呼吸儲備會影響其活動耐受力，應該被重點評估。研究表明，PaO2/FiO2比值更能準確反映病人氧合情況以及潛在呼吸儲備功能[19]，因而在構建量表過程中納入該指標與經皮血氧飽和度、呼吸頻率共同評估病人呼吸儲備。病人的意識水平是決定能否進行主動活動的基本條件，除病人的基礎疾病影響外，它與鎮靜管理密不可分。根據專家意見，為了縮短量表評估時間，本量表通過評估病人意識是否清楚、能否配合簡單指令替代鎮痛鎮靜評分及譫妄評估，以便快速判斷。針對其他風險因素，本研究保留對骨折情況、外科開放性損傷、活動性出血的評估，另增加管道風險評估。盡管目前已有研究證實，ECMO 治療、CRRT 治療可以進行主動活動[20-21]，但臨床醫護人員及專家均認為，ICU 病人留置管道較多，現階段有創監測及治療仍然存在活動管理風險，應被納入評估。主動活動不僅需要病人病情相對穩定，更重要的是病人有能夠主動參與和配合的能力，故本研究增加體能評估維度，將病人肌力及活動能力納為評估指標。

3.4 本研究局限性及未來展望 由于我國目前仍然缺乏系統的ICU 病人早期活動實施方案或評估工具，且機械通氣病人早期主動活動研究相較于國外仍然存在差距，本研究以目前使用較為廣泛的國外“機械通氣危重病人早期主動活動安全標準的專家共識”作為概念框架構建量表，雖以系統性文獻回顧和質性訪談結果作為補充，并通過德爾菲專家咨詢進行量表條目的篩選，但對于量表中血管活性藥物及抗心律失常藥物的劑量劃分，缺乏足夠的證據支撐。本研究僅給出部分常用藥物的劑量劃分，未來會對該部分內容保持更新。此外，本研究下一步工作將完成量表的信度及效度評價，檢驗其在ICU 機械通氣病人早期主動活動安全評估過程中的靈敏度、特異度以及量表的評分界值，使其成為便于臨床使用的評估工具。

4 小結

本研究以目前國內外使用較多的“ICU 機械通氣危重病人早期主動活動安全標準的專家共識”作為概念框架，結合文獻分析和臨床醫護人員訪談結果，盡可能保證量表指標的全面性和臨床適用性；同時，采用德爾菲法，對各指標進行分析和篩選，增加內容的可靠性和權威性。在今后的研究中，還需通過專業的統計方法，對量表進行信度、效度評價，檢驗其在安全評估過程中的靈敏度及特異度，并確定量表評分界值，最終形成可提供內容參考和量化標準的安全評估量表，供臨床參考及使用。