完美主義在甲狀腺良性結節病人焦慮、抑郁與社會支持間的中介作用

彭麗麗，尹 琳，李 妍，盧乃聰

中日友好醫院，北京 100029

甲狀腺良性結節（thyroid nodule）是甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變[1]，是內分泌系統多發病和常見病。甲狀腺結節在我國有較高發病率，一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%。高分辨率超聲檢查獲得的甲狀腺結節患病率為20%～76%，85%～93%的結節為良性病變[2-3]。近年來，下丘腦-垂體-甲狀腺軸已被確立為應激反應神經內分泌系統之一[4]，甲狀腺相關疾病被列入心身疾病范圍[5-11]，引起越來越多醫務工作者關注。完美主義(perfectionism)是一種追求高標準、力求盡善盡美地完成任務并經常伴隨著批判性自我評估傾向的人格特質[12]。一方面，完美主義者常“設置過高但非必要的標準”[13]；另一方面，在達成既定目標之前，完美主義者特別容易關注自己既往的失敗與不足，并進行嚴厲的自我批評。臨床把完美主義者的這些特點歸納為自我挫敗（self-defeating）傾向。研究發現，完美主義與人際關系敏感、強迫、偏執、敵對等均存在顯著正相關[14]，并可能影響上述心理障礙的干預與治療。社會支持(social support)是個體可利用的外部資源，能夠緩沖應激強度，讓個體獲得安慰、援助及保障［15］。研究發現，社會支持與焦慮（anxiety）、抑郁（depression）情緒呈負相關，個體得到的社會支持越多，其焦慮、抑郁程度越低［16-18］。社會支持可以降低多種疾病人群的焦慮與抑郁水平。目前，針對完美主義在社會支持與焦慮、抑郁之間的作用機制的研究較少，尚未檢索到有研究探討社會支持在完美主義和焦慮之間的中介作用，且缺乏對具體疾病人群的針對性探討。通過長期的臨床觀察，發現甲狀腺良性結節病人的負性情緒傾向與完美主義人格特質有相似之處，持續的負性情緒可能對病人身心產生不利影響，并可能降低人體免疫功能[19-20]，引起或加重甲狀腺功能異常。同時，甲狀腺結節病人容易對自己的表現感到不滿意，認為沒有達成目標不會得到他人的認可與接納，這一思維特征導致他們傾向于認為周圍的關心和幫助較少，更容易產生焦慮和抑郁。本研究提出假設：完美主義可能降低甲狀腺良性結節對社會支持的利用度，旨在通過了解甲狀腺結節良性病人焦慮、抑郁的狀況，探討其完美主義傾向、社會支持與焦慮、抑郁情緒的關系，并提出甲狀腺良性結節病人完美主義、社會支持與焦慮、抑郁間的關系模型，為臨床醫務工作者開展有針對性的心理干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021 年1 月—6 月采取隨機分層抽樣法，選取中日友好醫院經超聲診斷為甲狀腺良性結節的成年病人為研究對象。納入標準：符合甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診斷標準[2-3]；具有一定聽說讀寫能力，能對調查問卷獨立、正確理解和填寫；對本研究知情同意。排除標準：伴嚴重心肝腎功能不全、呼吸衰竭或惡性腫瘤；有其他內分泌及自身免疫性疾病史；有精神分裂癥、雙相障礙病史；正在接受心理治療或精神類藥物治療。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般人口統計學調查表：自制調查表，對調查對象的年齡、婚姻情況、居住地、文化水平等信息進行采集。②焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale,SAS）：該量表由20 個項目構成，按1～4 級評分，總粗分乘以1.25 后取整數部分作為標準分；標準分50 分以上為焦慮[21]。本次測量的內部一致性信度為0.837。③抑郁自評問卷(Self-Rating Depression Scale，SDS)：該量表由20 個項目構成，按1～4 級評分，總粗分乘以1.25后取整數部分作為標準分；標準分53分以上為抑郁[22]。本次測量的內部一致性信度為0.972。④社會支持評定量表(SSRS)：量表共有10 個項目，包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度3 個維度。被試所得的分數越高，提示其社會支持度越高[23]。本次測量該量表各維度的內部一致性信度為0.846，0.825 和0.912。⑤中文版Frost 多維完美主義量表(CFMPS)：包括擔心錯誤(CM)、行為疑慮(DA)、個人標準(PS)、條理性(OR)和家屬期望(PE)5個分量表、共27個項目。CFMPS 采用5 級評分法，得分越高表明完美主義的程度越高。訾非等[24]將“條理性”歸納為“適應性完美主義”(adaptive perfectionism)維度，將其余4 個分量表合并為“ 非適應性完美主義”(maladaptive perfectionism)維度。本次測量該量表5 個維度內部一致性信度分別為0.857，0.884，0.892，0.810 和0.875。

1.2.2 調查方法 調查員統一發放問卷，統一回收。調查員先行示范如何答題，測試過程中如對題目理解有疑問，可向調查員提問，調查員不得干預答題結果。對于自行填寫問卷有困難的病人，由研究者采用統一指導語解釋后根據其意愿協助其填寫。問卷當場發放，在填寫完成后當場回收并檢查質量，剔除無效問卷。剔除標準：填寫不完整；≥3 項空選；沒有填寫姓名。共發放問卷240 份，回收有效問卷210 份，問卷有效回收率為87.5%。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS 25.0、AMOS 22.0 對數據進行分析處理，定量資料進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，若符合正態分布且方差齊，采用均數±標準差（±s）描述，否則采用中位數和四分位數[M（P25，P75）]描述。定性資料采用頻數、百分比（%）描述。采用Pearson 相關分析進行相關性分析，采用分層回歸分析進行影響因素分析。應用AMOS 22.0 軟件進行結構方程建模（SEM）驗證變量關系及中介效應[25]，并使用自抽樣方法（Bootstrap）驗證模型中介效應。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 納入研究的210 例病人中，男65 例（30.95%），女145 例（69.05%）；年齡19～78（47.77±14.29）歲；已婚191 例（90.95%），未婚、離異及喪偶19 例（9.05%）；文化程度：初中及初中以下21 例（10.00%），高中52 例（24.76%）,專科68 例（32.38%），本科50 例（23.81%），研究生19 例（9.05%）；居住地為城市者138 例（65.71%），居住地為農村者72 例（34.29%）。

2.2 甲狀腺良性結節病人焦慮、抑郁、社會支持與完美主義得分情況 本研究中，甲狀腺良性結節病人社會支持得分中，客觀支持（13.02±4.21）分，主觀支持（20.54±7.53）分，對支持的利用度（8.25±3.27）分。完美主義總分為（87.18±25.04）分，其中非適應性完美主義（65.01±24.81）分，適應性完美主義（16.17±5.58）分。病人焦慮、抑郁及完美主義得分為均顯著高于國內常模[26-28]，社會支持得分顯著低于國內常模[29]。見表1。

表1 甲狀腺良性結節病人焦慮、抑郁、社會支持、完美主義得分與國內常模[26-29]比較 單位：分

2.3 影響甲狀腺結節病人焦慮、抑郁得分的影響因素（見表2）

表2 影響甲狀腺結節病人焦慮、抑郁得分的影響因素分析（±s） 單位：分

表2 影響甲狀腺結節病人焦慮、抑郁得分的影響因素分析（±s） 單位：分

項目性別分類例數65 145 30 41 42 60 37 191 19 21 52 68 50 19 72 138得分45.48±12.13 46.18±12.52 46.75±11.76 44.60±12.21 47.62±13.08 47.11±12.67 43.11±11.76 46.07±12.52 44.87±11.08 50.42±12.55 44.40±12.76 47.86±11.06 46.72±10.55 45.59±12.17 44.69±15.02 46.39±12.16焦慮統計值t=-0.383 P P男女0.71抑郁統計值t=0.272 0.78年齡F=0.964 0.43 F=1.687 0.15婚姻狀況t=0.402 0.68 t=0.694 0.49文化程度F=1.983 0.12 F=2.086 0.10居住地≤30 歲31～40 歲41～50 歲51～60 歲＞60 歲已婚單身（未婚、離異、喪偶）初中及以下高中專科本科碩士及以上農村城市t=-0.781 0.23得分47.56±14.73 46.92±16.00 52.20±14.50 45.44±14.40 45.44±15.32 48.91±16.19 43.78±16.35 47.36±15.66 44.76±14.96 43.07±17.92 49.42±15.10 44.91±15.52 47.02±14.53 43.34±14.64 47.25±13.67 46.47±14.85 t=0.752 0.64

2.4 甲狀腺良性結節病人焦慮、抑郁情緒與社會支持、完美主義的相關性（見表3）

表3 甲狀腺良性結節病人焦慮、抑郁、社會支持及完美主義的相關性分析（r 值）

（續表）

2.5 完美主義在甲狀腺良性結節病人社會支持與焦慮、抑郁之間的中介模型

2.5.1 完美主義對甲狀腺良性結節病人社會支持與焦慮的中介模型 非適應性完美主義得分和完美主義總分均存在中介效應，見圖1。適應性完美主義中介效應不存在，在最終模型中可忽略。最終模型擬合結果顯示，擬合優度指數（GFI）=0.980，標準化擬合指數（NFI）=0.987，增值適配指數（IFI）=1.000，比較擬合指數（CFI）=1.000，近似誤差均方根（RMSEA）=0，卡方自由度比（χ2/df）=0.935，擬合指數顯示模型擬合良好。采用Bootstrap 自抽樣法檢驗中介效應，選擇抽樣次數為5 000，置信區間（CI）為95%。結果顯示，模型中的路徑均具有顯著性，直接效應、間接效應的95%CI 均不包括0（P＜0.05），中介效應顯著，非適應性完美主義在社會支持與焦慮情緒之間起部分中介作用，中介效應量=-0.637×0.426=-0.271，占總效應的比例=-0.271/（-0.654）=41.44%。非適應性完美主義可以顯著正向預測焦慮，可以顯著負向預測社會支持。社會支持對焦慮的效應中，41.44%是通過非適應性完美主義起作用的，非適應性完美主義顯著降低了社會支持對焦慮的緩解作用。

圖1 完美主義對甲狀腺良性結節病人社會支持與焦慮情緒的中介模型

2.5.2 完美主義對甲狀腺良性結節病人社會支持與抑郁的中介模型 完美主義對甲狀腺良性結節病人社會支持與抑郁情緒的中介模型見圖2。其中，非適應性完美主義得分和完美主義總分均存在中介效應；適應性完美主義中介效應不存在，在最終模型中可忽略。最終模型擬合指數GFI=0.980，NFI=0.987，IFI=1.000，CFI=1.000，RMSEA=0，χ2/df=0.935，擬合指數顯示模型擬合良好。采用Bootstrap 自抽樣法檢驗中介效應，選擇抽樣次數為5 000，CI 為95%。結果顯示，模型中的路徑均具有顯著性，直接效應、間接效應的95%CI 均不包括0（P＜0.05），中介效應顯著。非適應性完美主義在社會支持與抑郁情緒之間起部分中介作用，中介效應量=-0.635×0.381=-0.242，占總效應的比例=-0.242/（-0.559）=43.29%。非適應性完美主義可以顯著正向預測抑郁，可以顯著負向預測社會支持。社會支持對抑郁的效應中，43.29%是通過非適應性完美主義起作用的，非適應性完美主義顯著降低了社會支持對抑郁的緩解作用。

圖2 完美主義對甲狀腺良性結節病人社會支持與抑郁情緒的中介模型

3 討論

3.1 社會支持可以減輕甲狀腺良性結節病人的焦慮和抑郁情緒 持續負性情緒使人體處于應激和壓力環境下，焦慮和抑郁可導致免疫功能下降，可提高各種疾病的發病率[30]。本研究發現，甲狀腺良性結節病人焦慮、抑郁得分均高于國內常模，社會支持得分低于國內常模，與既往研究結論[31-34]相近。通過對病人焦慮、抑郁與社會支持、完美主義之間關系進行分析，發現社會支持可以通過直接和間接兩條途徑作用于病人的負性情緒。社會支持可以負向預測病人焦慮和抑郁發生，也可作為病人面對身心壓力時的保護性因素。同時，社會支持的各維度對病人焦慮、抑郁的影響水平不同，主觀支持和對社會支持的利用度對焦慮、抑郁的預防作用更顯著，提示研究者在對甲狀腺結節病人負面情緒的干預時，應鼓勵病人提高主動獲取支持和幫助的意識，把不良情緒宣泄出來，避免病人獨自承受壓力或長期沉浸在消極情緒狀態中，以免降低免疫力，對健康產生不良影響。

3.2 非適應性完美主義抑制了甲狀腺良性結節病人對社會支持的利用度 本研究中，非適應性完美主義抑制了甲狀腺良性病人對社會支持的利用程度，導致社會支持對個體的支持和緩沖作用降低，間接加強了焦慮和抑郁癥狀。國內外研究發現，非適應性完美主義者會把外界的負性反饋感知得更為痛苦和嚴重[35-36]。結合臨床觀察，甲狀腺結節良性病人非適應性完美主義水平較高，在行動力方面也往往思慮過多，一旦實際體驗低于預期，易產生自卑、自責、失望的情感體驗，其思維慣性引起個體對自我的批判，降低個體對外界的自我效能和控制感，進而導致核心自我評價降低。另一方面，病人對自己和他人的行為均存在較高期待，擔心發生錯誤和受到指責，害怕得不到他人的認可與接納，感受到的外界對自己的幫助和關心較少，可能增加其孤獨感和無助感，進而加重焦慮和抑郁[37]。

3.3 臨床應重視糾正甲狀腺良性結節病人完美主義傾向 臨床醫務人員不僅要關注病人的治療，也應了解病人的人格特征，及時發現甲狀腺良性結節病人的負性心理特征和焦慮、抑郁傾向，降低完美主義在疾病轉歸和心理健康中的消極作用。作為相對穩定的人格特質，完美主義傾向的改變需要相當長時間，與完美主義傾向相比，社會支持水平的調整相對容易，需要醫護人員、病人和家屬共同做出努力，通過直接提高病人社會支持水平或提高病人領悟社會支持的能力，增強其應對疾病和壓力的適應能力，減輕其焦慮、抑郁水平，降低不良情緒對病人身心健康的影響。臨床工作中發現，一部分病人的非適應性完美主義來自對甲狀腺良性結節手術留下瘢痕、影響頸部外觀的顧慮，導致治療時機延誤，結節越長越大，加重焦慮及抑郁，形成惡性循環。目前，微創介入治療甲狀腺良性結節可以達到與手術治療相近的效果，在殺滅結節活性組織的同時體表不留瘢痕。醫護人員應加強與病人溝通，了解病人對治療方式及預后的顧慮，為他們提供充分的臨床證據和健康教育知識，幫助其進行決策，及時減輕其心理負擔。

4 小結

本研究基于生物-心理-社會醫學模式，提出了甲狀腺良性結節病人的社會心理學特征及其重要影響因素和中介效應模型，但也存在一定缺陷。本研究為橫斷面研究，未能進行縱向研究，下一步研究將擴大樣本量并長期隨訪，定期觀測其焦慮、抑郁、完美主義傾向及社會支持水平的變化和進展，以進一步驗證本研究結論并探討具體干預措施，為甲狀腺良性結節病人提供更好的護理干預。