ERAS 理念對單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術期的應用效果評估

王琳琳

單孔胸腔鏡技術較三孔或四孔胸腔鏡手術對胸壁創傷更小,術后疼痛更輕,并發癥更少,患者恢復更快,是胸腔鏡技術治療肺癌的又一次進步。ERAS 是以促進患者快速康復為目的的一套臨床路徑優化方案,是循證醫學的實際運用。近些年ERAS 理念及路徑不斷普及于應用,研究表明,ERAS 相關路徑的實施能夠將術后住院時間縮短30%,且改善患者的預后［1］。本研究選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例單孔胸腔鏡肺葉切除患者,旨在探討ERAS 理念在單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術期的應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例單孔胸腔鏡肺葉切除患者,納入標準：患者均經支氣管鏡、胸部CT 檢查及穿刺活檢診斷為肺癌；年齡<75 歲；未出現遠處轉移；無合并其他嚴重內外科疾病。將患者按入院時間分為對照組和研究組,各60 例。研究組男41 例、女19 例；年齡42～74 歲,平均年齡(60.37±7.18)歲。對照組男39 例、女21 例；年齡39～73 歲,平均年齡(58.92±7.37)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組予以常規圍手術期干預,研究組按ERAS 理念進行圍手術期干預,具體如下。

1.2.1 術前干預 ①宣教及心理干預：注重宣教及心理干預的方式方法,應結合多種形式,并考慮患者的年齡、性別、性格、學歷等因素進行個體化的宣教與心理干預,保證患者能以平穩的心態度過手術。②術前接受全面的營養風險評估,有營養風險的患者術前接受腸內營養或靜脈營養支持7～10 d。③禁食禁飲：術前6 h 禁食、2 h 禁飲,并且術前2 h 飲服12.5%的碳水化合物飲品800 ml。④腸道準備：術前1 d 應用乳果糖軟化糞便。⑤術前用藥：術前可應用非阿片類藥物進行前期鎮痛,尤其是老年患者慎用抗膽堿藥等藥物。

1.2.2 術中干預 ①肺保護：采取肺保護性通氣策略,控制潮氣量為6～8 ml/kg,吸入氣中的氧濃度分數(FiO2)<60%,呼氣終末正壓(PEEP)為5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸呼比為1︰2.0～2.5。術中維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在術畢、拔管前進行一次間斷性肺復張性通氣。做好氣道管理,避免出現氣道損傷及誤吸。②限制性輸液：按目標導向液體治療理念,輸液的速度控制在30 滴/min,輸液總量根據出入量平衡決定。③體溫管理：密切監測患者的體溫,使用輸血輸液加溫裝置、保溫毯等措施,防止患者的中心體溫<36℃。

1.2.3 術后干預 ①疼痛管理：采取多模式鎮痛,術畢用羅哌卡因行肋間神經封閉及上靜脈自控鎮痛(PCIA)。每隔4 h 采用VAS 評估一次疼痛,目標是將運動痛控制在3 分內,當活動痛>5 分時靜脈注射帕瑞昔布鈉。②術后飲食：術后盡早恢復經口進食,在全身麻醉清醒后飲服12.5%的碳水化合物飲品400 ml,先給予流質飲食,恢復通氣后即可進食半流質飲食。③術后早期活動及康復鍛煉：患者清醒后不必去枕平臥6 h,取半臥位,鼓勵患者咳嗽排痰,早期拔出尿管和引流管,術后第1 天在身體可耐受的前提下即可下床活動,循序漸進增加活動量。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組術后恢復情況(肛門排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、引流管留置時間、術后住院時間)、術后不同時間(術后12、24、48、72 h)VAS 評分及術后并發癥發生情況。采用VAS 評定患者的疼痛疼痛,分值0～10 分,評分越高表示疼痛越強烈。并發癥包括肺不張或感染、切口感染、心律失常及下肢靜脈血栓。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較 研究組術后肛門排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、引流管留置時間、術后住院時間明顯短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較()

表1 兩組術后恢復情況比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術后不同時間VAS 評分比較 研究組術后12、24、48、72 h VAS 評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間VAS 評分比較(,分)

表2 兩組術后不同時間VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組術后肺不張或感染、心律失常發生率均低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組切口感染和下肢靜脈血栓發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較［n(%)］

3 討論

ERAS 理念首次于2001 年被提出,經過20 年的實踐被證明確有價值,并先后在各個科室中相繼推廣。ERAS 的目的是通過多學科協作最大化減少患者生理及心理的創傷應激反應,促進患者更快康復,早期出院,節約醫療資源,減少醫療支出,其理念是以患者為中心進行服務。ERAS在胸外科中的應用處于起步階段,本研究在單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術期中實施了ERAS 理念,主要措施及循證醫學證據如下：①宣教及心理干預：健康教育與心理干預的質量已成為衡量醫院護理質量與護理人文性的重要評價指標,做好住院患者的宣教工作與心理干預不僅有益于減少其心理應激反應,減少手術風險,還有助于減少醫患糾紛；②術前營養風險評估：研究表明,術前有營養風險的患者對其進行營養支持治療有助于減少手術并發癥,而術前營養支持治療并不能使無營養風險的患者獲益［2］,因此,術前要做好患者的營養風險評估,并予以個體化的營養支持治療；③縮短術前禁食、禁飲時間：術前長時間禁食、禁飲會使患者出現口渴、饑餓、不良情緒等反應,而研究表明,縮短術前禁食、禁飲時間不僅能避免患者出現以上情況,還能減少術后胰島素抵抗,縮短術后住院時間。另有研究表明,術前6 h 禁食,并于術前2 h 飲糖鹽水不會增加麻醉反流誤吸的發生［3］；④術前不灌腸：研究表明,術前灌腸是一個應激源,尤其是老年術前灌腸易引起電解質紊亂等不良反應；⑤術前不常規使用麻醉藥：研究表明,術前麻醉用藥可能導致術后蘇醒時間延長,尤其是老年患者會增加術后譫妄的風險［4］；⑥保護性通氣策略：研究表明,保護性通氣策略有助于減少肺不張等并發癥發生［5］；⑦限制性輸液：研究表明,液體治療可擴容,改善組織灌注,但容量負荷過多會導致肺水腫［6］,術中應避免液體輸入不足或過度,可采取目標導向液體治療理念,研究表明,大手術中采取目標導向液體治療可減少25%～50%的術后并發癥［7,8］；⑧多模式鎮痛：控制術后疼痛不僅能提高患者的舒適度,還可減少心肺并發癥,并為患者經口攝食與早期活動提供良好條件；⑨術后早期經口進食：研究表明,術后早期經口進食可促進腸道蠕動,減少菌群失調及異位,減少術后并發癥［9］；⑩術后早期活動：術后早期活動有助于血液循環,增強肺活量,增強腸道運動功能,可有效減少肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發癥［10］。本研究結果顯示,研究組術后肛門排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、引流管留置時間、術后住院時間明顯短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。研究組術后12、24、48、72 h VAS 評分均明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。研究組術后肺不張或感染、心律失常發生率均明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,對單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術期應用ERAS 理念進行干預,可明顯改善術后疼痛,縮短患者恢復時間,降低肺不張或感染、心律失常等并發癥,是加快患者術后康復的有效途徑。