度洛西汀在糖尿病周圍神經病變性疼痛患者中的臨床應用

王松清

廈門大學附屬福州第二醫院疼痛科，福建福州 350007

作為糖尿病最早發生且最常見的慢性并發癥，糖尿病周圍神經病變可廣泛累及患者的感覺神經、運動神經、自主神經等諸多系統，造成神經功能受損[1]。研究顯示，30%～50%的糖尿病周圍神經病變患者存在糖尿病周圍神經病變性疼痛，在夜間發作加重，嚴重干擾患者的睡眠和生活質量，重癥疼痛已被證實為導致糖尿病患者自殺的重要因素，致殘率和病死率亦居高不下[2]。學者在糖尿病周圍神經病變性疼痛的發病機制方面提出了中樞機制假說和外周機制假說，目前的治療方案主要是控制疼痛，尋找具有針對性且可持續止痛的藥物已成為亟待解決的臨床問題[3-5]。度洛西汀作為選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，可有效緩解病理性疼痛和持續性疼痛，且因其抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取的效應較為平衡溫和而對神經系統具有保護作用，于2004年得到美國食品藥品監督管理局的批準，成為首個被推薦用于治療糖尿病周圍神經病變性疼痛的藥物[6-8]。該研究分析了度洛西汀對2018年1月—2021年2月期間于該院接受治療的50例糖尿病周圍神經病變性疼痛患者的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院接受治療的100例糖尿病周圍神經病變性疼痛患者，年齡55～76歲，平均（63.88±8.76）歲；男性64例，女性36例；糖尿病病程5～18年，平均（9.77±1.14）年。納入標準：①符合1999年世界衛生組織推薦的2型糖尿病的診斷標準；②肌電圖顯示四肢神經運動傳導和感覺傳導速度異常；③存在以下肢更為明顯的自發性神經痛和肢體麻木等癥狀，伴有夜間加重及睡眠障礙，癥狀持續存在至少6個月；④患者及家屬均知情同意。排除標準：①心、腦、肝、肺、腎、血液系統等重要器官功能受損者；②骨關節炎、維生素B族缺乏、酒精中毒等其他引發神經性疼痛的疾病者；③對該藥過敏者；④重度抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、躁狂癥、進食障礙等精神障礙者。將患者隨機分為對照組和研究組，各50例，對照組年齡55～74歲，平均（63.59±8.82）歲；男32例，女18例；糖尿病病程5～18年，平均（9.81±1.18）年。研究組年齡57～76歲，平均（63.92±8.34）歲；男32例，女18例；糖尿病病程7～18年，平均（9.75±1.06）年。兩組患者的平均年齡、性別比、病程、病情和基礎疾病比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組均給予降低血糖、營養神經等糖尿病基礎治療和飲食調控。對照組給予鹽酸阿米替林片（國藥準字H31021200；規格：25 mg/片），50 mg/次，1次/d，連續口服4周。研究組給予鹽酸度洛西汀腸溶片（國藥準字H20061261；規格：60mg/片），起始劑量為40mg/次，1次/d，第2周開始增至60 mg/次，1次/d，連續口服4周。

1.3 觀察指標

①疼痛程度評估：采用視覺模擬量表（VAS）評估并比較兩組治療前后的VAS評分，評分范圍為0～10分，其中0分表示無疼痛；1～4分為可忍受的輕微疼痛；5～6分表示可忍受的中度疼痛；7～10分為嚴重影響生活質量、無法忍受的重度疼痛。②臨床療效評估：顯效為患者臨床癥狀消失，神經傳導速度提升＞5 m/s；有效為患者臨床癥狀顯著改善，神經傳導速度提升1～5 m/s；無效為患者臨床癥狀和神經傳導速度無顯著改善或惡化。總有效率=顯效率+有效率。③感覺神經傳導速度測定：采用NeuroExam M-800A型肌電圖儀測量并比較兩組患者正中神經、尺神經和腓總神經的感覺傳導速度。④健康轉歸情況評估：應用簡明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）評估患者疼痛對其日常活動、正常工作、行走能力、與他人關系、情緒、生活樂趣、睡眠等生活質量共7個層面的影響。評分范圍為0～10分，0分表示無影響；1～3分表示輕度影響；4～6表示中度影響；7～10分表示重度影響。⑤記錄兩組治療4周后的不良反應發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的VAS評分比較

研究組治療4周后的VAS評分顯著低于同期對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后的VAS評分比較[（±s),分]

表1 兩組患者治療前后的VAS評分比較[（±s),分]

注：#與同組治療前比較，P＜0.05；*與對照組比較，P＜0.05

組別 治療前 治療后 t值 P值對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值7.43±0.88 7.48±0.75 0.231 0.825（5.93±0.69）#（3.34±0.42）#*3.114 0.021 2.965 9.453 0.042<0.001

2.2 兩組患者臨床療效比較

研究組患者的總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者治療后的正中神經、尺神經和腓總神經感覺傳導速度比較

研究組患者治療后的正中神經、尺神經和腓總神經感覺傳導速度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后的正中神經、尺神經和腓總神經感覺傳導速度比較[（±s),m/s]

表3 兩組患者治療后的正中神經、尺神經和腓總神經感覺傳導速度比較[（±s),m/s]

組別 正中神經感覺傳導速度尺神經感覺傳導速度腓總神經感覺傳導速度對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值39.96±3.61 48.08±4.84 10.122<0.001 38.77±3.22 45.11±3.92 8.219<0.001 31.88±3.04 38.72±3.29 9.329<0.001

2.4 兩組患者治療后的健康轉歸情況比較

研究組患者治療后的日常活動、正常工作、行走能力、與他人關系、情緒、生活樂趣和睡眠影響評分顯著低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療后的健康轉歸情況比較[（±s),分]

表4 兩組患者治療后的健康轉歸情況比較[（±s),分]

項目 對照組（n=50）研究組（n=50） t值 P值日常活動正常工作行走能力與他人關系情緒生活樂趣睡眠3.68±1.05 3.38±1.01 4.81±1.43 1.83±0.63 3.47±1.21 2.66±0.88 2.54±0.82 1.62±0.67 1.36±0.52 1.71±0.65 0.24±0.08 1.26±0.36 1.32±0.51 1.18±0.32 4.663 3.751 6.211 8.229 4.231 3.486 4.033 0.001 0.013<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001

2.5 兩組患者不良反應發生率比較

研究組患者的不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發生率比較

3 討論

研究顯示，超過60%的糖尿病患者已發生周圍神經病變，其中約36%伴有難治性的糖尿病周圍神經病變性疼痛。糖尿病周圍神經病變性疼痛主要表現為自發性神經病理性疼痛和感覺功能障礙，常出現痛覺過敏、感覺缺失、痛覺超敏、輕觸痛等癥狀，疼痛強度大，夜間往往加劇，嚴重影響患者的生活質量[1-3]，且其發病機制尚未完全明了，常規治療方案的效果不理想，如何安全有效地控制疼痛是糖尿病周圍神經病變性疼痛治療的重要課題[4-5]。

基礎實驗結果表明，疼痛信號往往通過細小的神經纖維傳至脊髓背角，再沿著后者的神經纖維及外突觸傳遞到大腦。其中以5-羥色胺和去甲腎上腺素為代表的多種神經遞質參與了傳導整個過程的調控機制。腦干和脊髓中存在5-羥色胺和去甲腎上腺素兩種抑制痛覺信號傳遞的下行性途徑[3-5]。5-羥色胺不但能夠通過上行性途徑來發揮痛感抑制效應，而且可通過下行性途徑達成痛感易化的作用；而去甲腎上腺素則具有抑制痛感的效應。二者被證實可提高機體耐受疼痛的能力，增加大腦對痛覺的敏感程度和情感的調控水平[4]。多年來，三環類抗抑郁藥—阿米替林作為一線抗慢性神經性疼痛藥物而被應用于糖尿病周圍神經病變性疼痛的治療，但因其易導致患者出現中樞神經系統不良反應而令越來越多的醫務工作者持謹慎態度。美國糖尿病協會于2017年對出現起始癥狀的糖尿病周圍神經病變性疼痛患者推薦應用選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西汀，學者們呼吁進行更多的臨床試驗以證實其療效和安全性。

該研究探討了度洛西汀對該院接受治療的50例糖尿病周圍神經病變性疼痛患者的臨床效果，結果顯示：研究組治療后的VAS評分、日常活動、正常工作、行走能力、與他人關系、情緒、生活樂趣和睡眠影響評分、不良反應發生率均顯著低于對照組（P＜0.05）；正中神經、尺神經和腓總神經感覺傳導速度、總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。其良好的鎮痛作用機制可能在于度洛西汀可增加糖尿病周圍神經病變性疼痛患者大腦及脊髓的5-羥色胺和去甲腎上腺素水平，進而提高機體耐受疼痛的能力，上調大腦對痛覺敏感程度和情感的調控水平，從而緩解患者的神經性疼痛[9-15]。度洛西汀的低不良反應發生率則與其對多巴胺受體親和力低，且不影響乙酰膽堿、腎上腺素、組胺等神經遞質和單胺氧化酶活性有關[16-19]。

綜上所述，度洛西汀對糖尿病周圍神經病變性疼痛患者具有鎮痛、改善健康轉歸情況、提高感覺神經傳導速度的臨床效果，不良反應發生率低，具有較高的臨床推廣價值。