糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床急救措施及治療效果分析

藍曉蓮，張玉雄，闕國文

1.福建省龍巖市第一醫院門診部，福建龍巖 364000；2.福建省龍巖市第一醫院急診部，福建龍巖 364000

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，發病率高[1]。臨床上在對糖尿病進行診斷時，空腹血糖與餐后2 h血糖為主要指標[2]。隨著醫學水平不斷發展，臨床上在對糖尿病進行診斷時，可以使用的生化指標也明顯增加，提高了糖尿病的診斷準確率。糖尿病患者常容易發生血脂代謝異常，而使機體代謝功能出現紊亂。糖尿病昏迷為糖尿病患者出現的可逆形式的昏迷，其包括3種類型，分別為嚴重低血糖引發的昏迷；酮癥酸中毒致血糖水平明顯升高，使患者出現脫水、休克昏迷；非酮癥高滲性昏迷。糖尿病非酮癥高滲性昏迷發生后，若無法為患者開展有效的急救，則可能使患者的生命安全受到威脅[3]。因此盡早為患者開展有效急救，對于保障患者的安全具有積極作用。該次研究回顧性分析2020年1月—2021年1月該院收治的60例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床資料，探討糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床急救措施及治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的60例糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者的臨床資料，其中男35例，女25例；年齡32～75歲，平均（51.47±5.58）歲；體質指數20～24 kg/m2，平均（22.68±1.24）kg/m2；糖尿病病程2～21年，平均（8.63±2.20）年。該組患者存在的癥狀主要為遲鈍進展型嗜睡，未出現嘔吐與其他癥狀。通過開展化學篩查，患者的血糖水平超過1 800 mg/dL，且存在脫水癥狀。研究所選病例經過醫院倫理委員會批準，患者或家屬對研究內容知情同意。

1.2 方法

在患者入院后，為其開展相應的體征檢測，確定患者的病情后，為其實施低流量吸氧，對患者的生命體征開展監護，為患者建立靜脈通道，對其出現的水電解質與酸堿紊亂予以糾正，積極預防并發癥的發生。為患者開展靜脈補液治療，應用1 000～2 000 mL 0.9%氯化鈉注射液進行靜脈滴注，若患者機體滲透壓超過350 mmol/L，同時血鈉水平超過150 mmol/L，則采用等滲生理鹽水靜脈注射，若患者的昏迷狀態無改善，則為其應用全血或血漿治療。根據患者自身的實際情況，采用適當胰島素與0.9%氯化鈉注射液混合后，按照5 U/h的速度以靜脈滴注方式給藥，密切監測患者的血糖水平變化。根據監測的血糖水平變化對滴速進行調整，若病情無明顯好轉，則采用胰島素皮下注射，再根據患者的病情變化，及時進行鉀與營養補充，促使患者機體酸堿平衡得到保持。為患者開展胃腸補液治療，開展胃管插管留置鼻飼管，每30分鐘為患者補液200～250 mL，對其機體滲透壓進行定時監測，依據檢查結果，調整灌注速度與水量，做好患者一般護理工作的同時，及時開展快速搶救，開展靜脈補液的同時，開展胃腸道補液，使其機體高滲性狀態得到糾正，對補液速度予以調整，為患者適當應用胰島素，在對原發病進行治療的同時，積極預防并發癥發生，做好血樣標本監測。

1.3 觀察指標

①該組患者的治療效果，療效評估：治療后患者的血糖恢復正常范圍，高滲透壓明顯緩解或消失，脫離生命危險，則為有效；治療后患者的血糖未恢復至正常范圍，高滲透壓等癥狀無明顯改善或加重，則為無效[4]；②該組患者的蘇醒時間、滲透壓恢復正常時間、休克糾正時間；③該組患者治療前后血糖、血鈉、血鉀、血漿滲透壓與血尿素氮水平；④該組患者并發癥發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 該組患者的治療效果分析

該組患者治療后有效59例，無效1例，治療有效率為98.33%。

2.2 該組患者的蘇醒時間、滲透壓恢復正常時間、休克糾正時間分析

該組患者的蘇醒時間為（16.85±3.65）h，滲透壓恢復正常時間為（31.25±8.54）h，休克糾正時間為（11.25±3.62）h。

2.3 該組患者治療前后生化指標比較

該組患者治療后血糖、血鈉、血漿滲透壓與血尿素氮水平均低于治療前，血鉀水平高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 該組患者治療前后生化指標比較（±s）

表1 該組患者治療前后生化指標比較（±s）

時間治療前（n=60）治療后（n=60）t值P值血糖（mmol/L）15.68±0.65 13.25±0.50 22.953 0.001血鈉（mmol/L）血鉀（mmol/L）147.62±8.59 135.20±7.21 8.578 0.001 4.32±0.52 4.92±0.80 4.871 0.001血漿滲透壓（mg/mL） 血尿素氮（mmol/L）357.98±22.24 316.25±12.50 12.670 0.001 17.42±1.65 11.25±1.20 23.425 0.001

2.4 該組患者并發癥發生情況

該組患者發生水腫4例，心衰1例，并發癥發生率為8.33%。

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，具備較高發病率，且容易合并胰島素分泌缺陷，隨著生活方式的改變與老齡化進程推進，糖尿病發病率呈逐年升高趨勢。糖尿病的發生對人類健康產生嚴重危害，同時也加重了患者家庭與社會的負擔。糖尿病高滲透性非酮癥昏迷屬于糖尿病的嚴重急性并發癥，其發病率較低，主要發生于老年2型糖尿病患者，部分1型糖尿病患者也可發病。導致糖尿病非酮癥高滲透性昏迷發生的病因主要包括：①應激與感染：如腦血管意外、急性胰腺炎、手術等應激反應，呼吸道感染以及泌尿系統感染最容易導致糖尿病非酮癥高滲透性昏迷發生；②攝水量不足，以臥床患者、昏迷患者、高齡人群為主；③嚴重脫水：常見人群為嚴重嘔吐、腹瀉、透析治療、大面積燒傷的患者；④糖分攝入量過多的患者；⑤藥物：如糖皮質激素、免疫抑制等，均可能使機體胰島素抵抗集中，由此升高機體血糖，加重機體脫水情況；⑥其他因素，如糖尿病腎病、腎衰竭等，均會通過降低機體腎小球濾過率，由此減弱血糖清除效果，導致糖尿病非酮癥高滲透性昏迷發生。1型糖尿病患者由于必須應用完全替代劑量的胰島素，因此其發生低血糖癥的風險更高[5]。通過食物或飲料攝入的碳水化合物一般情況下僅可輕微逆轉，但在低血糖得到識別與逆轉前，血糖可能在極短的時間內快速降低，使患者出現意識不清的癥狀。低血糖癥可能使患者在睡眠時發生知覺喪失，而引發低血糖癥的因素包括未進食早餐、長時間運動等[6]。部分糖尿病患者自身并不具備較好的早期低血糖癥狀識別能力，由于低血糖導致的意識癥狀會在早期癥狀發生后20～60 min內出現，且一般情況下不會伴隨其他疾病與癥狀，易使患者出現抽搐癥狀[7]。當患者由于低血糖而喪失意識后，其通常臉色蒼白，心跳速度加快，且大汗淋漓[8]。

高滲性高血糖狀態一般情況下是由感染、中風、心肌梗塞或其他急性疾病導致，胰島素相對缺乏引發血清葡萄糖水平高于33 mmol/L，同時血清滲透壓水平超過320 mOsm/kg，由此會引發過度排尿，其也會使體液消耗進一步加重，使血液濃縮，進一步提高血糖水平[9]。缺乏酮癥是由于部分胰島素的出現，對激素敏感性脂肪酶介導的脂肪組織分解產生抑制，需與糖尿病酮癥酸中毒進行有效鑒別[10]。酮癥酸中毒是指與酮體蓄積相關的代謝性酸中毒，機體血液內酮體發生大量蓄積，機體具備的代謝能力無法滿足代謝需求時，便會導致酮癥酸中毒的發生。糖尿病、過度節食、過度飲酒為導致酮癥酸中毒發生的主要原因[11]。當機體處于健康狀態時，會對糖進行分解來攝取需要的能量，但當機體無法對糖進行利用，或是僅可對葡萄糖進行部分利用，如患糖尿病、過度節食等，均會消耗脂肪來獲取能量。在對脂肪進行燃燒的過程中，可能使體內出現大量的酮體，當酮體蓄積量超過機體代謝能力，則會引發酮癥酸中毒。不同于酮癥酸中毒，高滲性高血糖狀態中的血糖水平極高，一般情況下超過40～50 mmol/L，同時通常不存在代謝性酸中毒[12]。高滲性高血糖狀態患者的譫妄發生率高于酮癥酸中毒，高滲性高血糖狀態的治療可應用靜脈輸液使組織灌注得到重建，對于高滲性高血糖狀態患者，可為其開展脫水8～12 L，初始生理鹽水速率控制為1 L/h，或直至患者的病情恢復穩定。當患者的代謝問題得到糾正后，通常需為其進行鉀更換，當尿量足夠，可以10 mEq/h的速度更換。胰島素可使機體血糖濃度降低，但其會促使鉀進入到細胞內，因此血清鉀水平必須得到保障，當血清鉀水平超過3.3 mEq/L，則可開始采用0.1 U/（kg·hr）胰島素輸注，使血糖水平控制為200 mg/dL以下[13]。

該次研究結果顯示，該組患者治療后有效59例，無效1例，治療有效率為98.33%。該組患者的蘇醒時間為（16.85±3.65）h，滲透壓恢復正常時間為（31.25±8.54）h，休克糾正時間為（11.25±3.62）h。該組患者治療后血糖、血鈉、血漿滲透壓與血尿素氮水平均低于治療前，血鉀水平高于治療前，該組患者發生水腫4例，心衰1例，并發癥發生率為8.33%。提示通過為糖尿病高滲透性非酮癥昏迷患者實施臨床急救，包括胰島素與靜脈輸液、胃腸補液治療，可使糖尿病高滲透性非酮癥昏迷患者得到有效治療[14]。糖尿病高滲透性非酮癥昏迷屬于糖尿病的并發癥，其中高血糖引發的高滲透壓并無明顯的酮酸中毒，其導致的癥狀包括脫水、虛弱、視力問題、腿部痙攣、意識水平變化等，發病時間通常為數天至數周，并發癥類型主要為癲癇發作、腸系膜動脈阻塞、彌散性血管內凝血、橫紋肌溶解等。由于導致糖尿病高滲透性非酮癥昏迷發生的主要機制為胰島素分泌不足，因此臨床上在對糖尿病高滲透性非酮癥昏迷進行治療時，主要通過降低患者機體血糖、血漿滲透壓、血鈉水平，并使脫水情況得到糾正為主，可使治療效果有效提升，縮短患者的昏迷時間，使患者的生命健康得到保障。傳統治療時主要為患者應用小劑量胰島素與補液治療，但該方法容易導致其他并發癥出現，如腦水腫、心衰等，可能對患者的病情恢復產生影響[15]。有研究報道顯示，將靜脈補液與胃腸補液聯合應用，可使糖尿病非酮癥高滲透性昏迷治療效果有效提升，并減少并發癥發生，促使患者病情快速康復[16]。

胃腸補液具備的優點包括：可使機體低滲液得到快速補充，促使機體高滲狀態得到有效改善，以較快的速度將低滲透液可逆梯度吸收入血，由此將交感神經受到的刺激減輕，不會明顯影響患者的呼吸功能，可將腦水腫以及肺水腫的發生風險降低；胃腸補液可將靜脈液量減少，可使心臟負荷減輕，在老年患者中具備更好的效果[17]；依靠開展胃腸補液，可使患者機體所需的營養物質、鉀、堿等得到補充，適合應用于昏迷患者；糖尿病非酮癥高滲透性昏迷患者容易出現液體成分丟失的情況，其成分一般是由白細胞內液提供，而靜脈補液并無法使細胞內液需要的游離水分得到補充，而胃腸補液則可解決這一問題，使細胞內脫水情況得到進一步糾正。將靜脈補液與胃腸補液聯合應用，可發揮協同的作用，使糖尿病非酮癥高滲透性昏迷患者的臨床癥狀與生化指標得到進一步改善，減少并發癥的發生，有利于保障治療效果，促使患者的病情盡快康復[18]。

綜上所述，及時為糖尿病非酮癥高滲性昏迷患者開展靜脈輸液，使其體內滲透壓得到調整，并補充水分，小劑量應用胰島素靜脈滴注，可獲取良好的治療效果。