克羅恩患者間歇性胃管置入鼻飼營養的個案護理

王楠楠

克羅恩?。–rohn'sDisease，CD）是一種以腸道免疫功能紊亂為主的非特異性炎癥性疾病，其主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、疲乏、消瘦等[1]。由于腸道的器質性病變，CD患者常伴有吸收障礙，易并發營養不良[2]。2013年我國《炎癥性腸病營養支持治療專家共識（2013·深圳）》[3]和英國飲食協會《成人克羅恩病病人飲食管理循證學指南》[4]均重點強調了腸內營養的重要性，并達成了腸內營養對治療克羅恩病方面的共識。腸內營養（EN）的實施可通過口服、鼻飼等方式，更多CD患者由于腸內營養制劑口感欠佳，口服難以堅持，而鼻飼法因具有輸注均衡、足量及療效可靠等優勢。長期帶管給患者帶來的軀體不適和管道管理問題，及對患者自我形象的影響，也讓腸內營養治療很難繼續。2019年7月28日，我科收治了1例克羅恩病術后的患者，經給予間歇性置胃管行腸內營養治療后隨訪發現，患者居家行間歇性胃管自置鼻飼營養能讓患者更易接受。現報道如下：

1 病例資料

患者，男，32歲，本科，身高178 cm，體質量55 kg，系“確診克羅恩病7年，大便帶血3天”于2019年7月28日入院?；颊哂?012年3月系腹部包塊在外院行“右半結腸切除、末端回腸-橫結腸吻合術”手術治療，術后病理確診克羅恩病，術后予置胃管行腸內營養，出院1月余，由于長期帶管不能耐受及工作不便，自行暫停腸內營養支持治療，藥物持續治療中。2017年12月患者再次因腸梗阻行腸粘連松解、原回結腸吻合口、降結腸及乙狀結腸切除、回腸橫結腸吻合、橫結腸造口術。2018年1月住院期間給予鼻飼腸內營養聯合英夫利昔單抗藥物治療。2019年7月28日入院時查體：神志清楚，消瘦，情緒低落，不愿意與人交流，腹軟，腹部正中可見陳舊性手術疤痕，左下腹造口周圍皮膚發紅，近3個月體質量下降明顯，BMI：17.36 kg/m2，NRS:3分，焦慮評分47分（輕度），抑郁評分58分（輕度）。2019年7月31日小腸鏡示：小腸見節段性縱形疤痕，吻合口見充血水腫，表面多發潰瘍，血常規提示紅細胞4.59×1012/L，血紅蛋白98 g/L，生化提示：白蛋白34 g/L，前白蛋白158 mg/L，血沉：43 mm/h。診斷：克羅恩?。ɑ亟Y腸型炎性狹窄型活動期），部分回結腸切除術后，橫結腸造口術后。住院期間講解腸內營養治療的重要性，并給予間歇性置胃管行腸內營養治療，患者于2019年8月2日出院后居家行間歇性胃管自置鼻飼營養。

2 護理問題

經與患者溝通，了解到患者帶管不耐受原因有：帶管致口咽部不適；生活不方便；帶管工作會帶來同事異樣眼光；看病花銷大，經濟困難；工作和治療時間沖突；腸內營養需要很長一段時間。

3 護理對策

3.1 插管前溝通與準備 充分與患者溝通，講解間歇性胃管置入是根據患者自己生活工作的特點選擇合適的時間，自行置胃管行腸內營養治療，取得患者配合。

3.2 教患者自行置胃管操作 ①講解置胃管的方法、注意事項，告知置管過程中可能出現的不適，減輕因置管帶來的恐懼。②評估咽反射和吞咽功能。③觀看護士置胃管的操作視頻，依據視頻講解重點、難點、操作配合要點。④測量置入深度，遵醫囑為患者置胃管，置管過程中觀察患者反應，置管后詢問置管感受。⑤確認胃管在胃內，在以下三種方法中，至少用2種方法來確認胃管是否在胃內：有胃液被抽出;經胃管尾端注入10～20 mL的空氣，將聽診器置劍突下聽氣過水聲；將胃管末端放入水中無水泡溢出，時間≥10 s。⑥示范胃管的固定方法，做到有效固定。

3.3 置管后營養液輸注及管道安全宣教 ①進行腸內營養液輸注，注意四度：濃度：如患者無腹瀉、腹脹或者反流等不適，可逐日增加量及濃度；速度：速度開始時要慢，30～60 mL/h為宜，以后增加至80～150 mL/h；溫度：30 ℃ ～40 ℃；角度：患者以半臥35°～45°體位為宜，減少誤吸或嘔吐。②講解拔管的注意事項并示范：關閉胃管末端（避免拔管時，液體反流入呼吸道），輕輕揭去固定的膠布，用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者做深呼吸，在患者呼氣時拔管，邊拔邊擦，到咽喉部時迅速拔出，協助患者漱口。③講解胃管的清潔和保存方法：拔出的管道用溫開水沖洗，干燥保存，再次使用時，用開水浸泡半小時。

3.4 患者模擬操作考核 使用模擬人讓患者回示操作流程并進行考核，患者能一邊回示一邊說出操作步驟中的要點即為考核通過；患者自行置胃管，護士評估操作風險。

3.5 患者模擬拔管、保存 患者自行拔管。評估患者拔管的風險，自行清潔胃管、保存。

3.6 心理護理 向患者系統講解克羅恩病的病因及發病機制、臨床表現、病程及結局，影響預后的因素等，緩解患者的焦慮抑郁情緒，讓患者接納良好的心理狀態有助于疾病的康復；其次指出患者的不合理思維、自動無意識負面情緒等，幫助患者樹立正確的思想認識；最后幫助患者樹立積極戰勝疾病的勇氣和信心，培養良好的生活習慣，重燃生活的希望[5]。經過一段時間個體心理護理后，患者復測焦慮評分38分，抑郁評分51分。

4 護理效果

患者于2019年8月2日首次獨立完成自我胃管置入，在院期間，每日白天在護士的指導下逐漸獨立、順利完成自我置胃管行腸內營養治療，營養液輸注完畢拔管，夜間安靜入睡。出院后，通過電話及門診隨訪得知，患者白天正常上班，夜間置胃管行腸內營養治療，患者定期門診復查。2020年4月體質量增至59kg，BMI：18.62kg/m2，化驗室營養指標控制在正常范圍，患者心理負擔減輕，抑郁評分、焦慮評分均正常。在此患者的影響下，我科陸續為26位患者實施了間歇性胃管置入行腸內營養治療，由于患者白天置管、晚上拔管，大大降低了意外拔管的風險，得到患者一致的肯定，2019年12月份，我科申報并通過了院級三新項目一項“間歇性胃管置入鼻飼營養在克羅恩病患者中的應用”。

5 小 結

目前我國間歇性鼻飼的研究對象主要聚焦于神經系統吞咽困難[6]患者的研究。通過對這例克羅恩患者實施間歇性置胃管行腸內營養治療的護理，在滿足患者的營養需求的前提下，解決了患者長期帶管的不適問題，提高腸內營養的依從性，降低了意外拔管的風險，提高了患者的滿意度，其焦慮、抑郁狀態有了較好的改善[7]，值得臨床護理人員經驗交流及學術借鑒。