系統(tǒng)觀念在老年醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

丁西平 方 向 毛玉娣 陳 彥

系統(tǒng)觀念是馬克思主義基本原理的重要內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)是由相互作用、相互依賴的若干要素組成部分結(jié)合而成的、具有特定功能的有機(jī)體；系統(tǒng)觀念就是指使用系統(tǒng)思維分析事物的本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系，從整體上把握事物發(fā)展規(guī)律的方法[1]。美國生物學(xué)家貝塔朗菲強(qiáng)調(diào)，任何系統(tǒng)均是一個(gè)有機(jī)的整體，它不是各部分的機(jī)械組合或簡單相加，各個(gè)要素在孤立的狀態(tài)下無法表現(xiàn)出其整體功能的性質(zhì)；要素是整體中的要素，從系統(tǒng)整體中割離出來的要素，必將失去其要素的作用[2]。人體是由大到器官和組織，小到細(xì)胞、基因等相互協(xié)調(diào)、相互作用，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡、具有生命功能的有機(jī)體。我國人口老齡化進(jìn)展迅速，而老年醫(yī)學(xué)的診治仍處于單病種、單器官的亞專科模式，難以應(yīng)對老年共病及老年綜合征交叉的特點(diǎn)，要從系統(tǒng)整體性出發(fā)，系統(tǒng)治療，防止頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳。

1 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)體系的構(gòu)建：西醫(yī)診療模式是以“人體系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能”為出發(fā)點(diǎn)，以“疾病”為中心

醫(yī)學(xué)生從形態(tài)醫(yī)學(xué)、功能醫(yī)學(xué)中獲取醫(yī)學(xué)知識，從人體系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能出發(fā)形成的“專科”中實(shí)踐醫(yī)學(xué)知識，顯然是以疾病診療模式為中心[3]。由人體八大系統(tǒng)衍生出相應(yīng)的專科，如消化系統(tǒng)衍生消化科、心血管系統(tǒng)衍生心血管科、內(nèi)分泌系統(tǒng)衍生內(nèi)分泌科等，承擔(dān)相應(yīng)專科疾病的診治。在大專科下細(xì)分亞專科，已成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大趨勢，它主要將患者的病情逐步細(xì)分，并推動(dòng)醫(yī)生的研究方向進(jìn)一步細(xì)化，提高了臨床及科研的效率，并最終造福廣大患者[4]。近年來，亞專科的出現(xiàn)使得每個(gè)系統(tǒng)專科進(jìn)一步形成以單個(gè)器官疾病譜為主的醫(yī)療單元，如消化科進(jìn)一步分成胃病亞專科、腸病亞專科、肝臟病亞專科、胰腺疾病亞專科等。亞專科的設(shè)立，不可否認(rèn)減少了患者就診次數(shù)，縮短了治療周期，及時(shí)解決了各種疑難雜癥，可從某種意義上緩解了“看病難”“掛號難”的問題。如果醫(yī)生之間交流緊密，亞專科團(tuán)隊(duì)合作加強(qiáng)，科室的整體實(shí)力以及知名度便會(huì)有所提高[4]。臨床專科或亞專科出現(xiàn)使得疾病的診治更加精細(xì)化，大大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)進(jìn)步；臨床醫(yī)生更加注重某個(gè)系統(tǒng)或單個(gè)器官疾病學(xué)習(xí)和研究。

但過分強(qiáng)調(diào)各個(gè)系統(tǒng)的獨(dú)立性，以器官為單元進(jìn)行醫(yī)療診治，忽略各系統(tǒng)或各器官之間協(xié)調(diào)、關(guān)聯(lián)性，而缺乏系統(tǒng)觀念，可能產(chǎn)生醫(yī)療傷害[5]。人體作為一個(gè)系統(tǒng)，各系統(tǒng)、器官之間相互協(xié)調(diào)、相互作用，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡、具有生命功能的有機(jī)體。亞里斯多德的名言，“整體大于部分之和”直接地說明了系統(tǒng)整體性的重要性[6]，如果從人體整體角度出發(fā)，人體不是多器官或系統(tǒng)累加，只注重單個(gè)器官疾病診治，忽略人體整體性功能就容易產(chǎn)生傷害，正如手存在于人體中它就是勞動(dòng)的器官，一旦把手從人體中砍下來，那么它將不再是勞動(dòng)器官一樣。一個(gè)專科或亞專科醫(yī)生只注重本專科疾病診治，不懂得或較少了解其他系統(tǒng)關(guān)聯(lián)性，就容易出現(xiàn)“只見樹木不見森林”診治疾病方法[6]。如果一個(gè)系統(tǒng)或器官平衡被打破，其他系統(tǒng)或器官可能代償性糾正，即人體有自動(dòng)糾偏能力。臨床表現(xiàn)不一定代表該系統(tǒng)或器官出現(xiàn)疾病，患者就診時(shí)無法表明自己某個(gè)系統(tǒng)或器官出現(xiàn)問題，往往提出自己不適，需要臨床醫(yī)生綜合分析，整合患者病情，提出適當(dāng)檢查方法，從多種因素中篩查可疑致病因素并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中醫(yī)診療模式以“整體”為出發(fā)點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)“關(guān)聯(lián)”

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為人體是一個(gè)不可分割的有機(jī)整體，其中五臟是中心，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)把六腑、五體、五官、九竅、四肢百骸等全身器官有機(jī)地聯(lián)系起來，并通過精、氣、血、津液等作用，五臟或器官之間彼此相互關(guān)聯(lián)，如肺與大腸表里、心與小腸表里、脾胃相表里，肝膽表里等[7]。五臟是人體中心，五臟之間、各器官之間相互關(guān)聯(lián)，如“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”[8]；肺臟將脾臟傳輸至肺的津液、水谷精微宣發(fā)全身，將代謝產(chǎn)物和多余水液肅降至腎和膀胱；肝主疏泄，脾主升，胃主降，肝疏泄正常則脾升胃降協(xié)調(diào)平衡等[9]。每個(gè)臟腑器官都是有機(jī)整體的一個(gè)組成部分，一方面各臟腑發(fā)揮著自身功能，另一方面臟腑功能之間又有著相輔相成的協(xié)調(diào)作用或制約作用，任何局部病變都可能引起全身反應(yīng)，整體功能失調(diào)也可以反應(yīng)在局部，因此要采用綜合診治措施，著眼于調(diào)節(jié)整體功能的失調(diào)。

3 老年醫(yī)學(xué)以“全人”為出發(fā)點(diǎn)，診療模式采用老年綜合評估方法

剛出生嬰兒至成人功能逐漸成熟，進(jìn)入老年期后人體功能逐漸下降。就功能而言，與嬰兒及兒童相反，老人由于機(jī)體老化、多種慢病或共病、急性疾病、各種傷害包括精神、藥物等引起老年人功能下降；因此老年醫(yī)學(xué)要從“全人”診治思維出發(fā)，既要診治疾病，又要“阻止”老年患者功能下降[10]。

3.1 老年醫(yī)學(xué)是“整合醫(yī)學(xué)”或“全人醫(yī)學(xué)” 老年醫(yī)學(xué)應(yīng)該是整合醫(yī)學(xué)或全人醫(yī)學(xué)[11]。整合醫(yī)學(xué)是從人體整體出發(fā)，把各系統(tǒng)、器官、組織及細(xì)胞等形態(tài)及功能等有機(jī)結(jié)合起來，運(yùn)用解剖、生理、病理等方法，根據(jù)機(jī)體內(nèi)因與外因評估結(jié)果進(jìn)行修正，突出內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要性，提出恰當(dāng)、有效、獲益的干預(yù)方法。老年患者的疾病雖然發(fā)生在某一系統(tǒng)，但往往不單獨(dú)存在，經(jīng)常合并其他系統(tǒng)疾病（共病）、多重用藥及功能下降，同樣其他系統(tǒng)疾病或者藥物也可以引起該系統(tǒng)損害，如2型糖尿病神經(jīng)血管病變可引起胃腸道癥狀，甲亢往往引起胃腸道蠕動(dòng)過快，干燥綜合征合并消化酶減少、消化不良，慢性心衰胃腸淤血引起消化道癥狀，免疫性疾病往往出現(xiàn)肝損害，肺部感染易合并腸道菌群紊亂，焦慮、抑郁引起營養(yǎng)不良等等[12]。老年醫(yī)學(xué)無論在研究、臨床分科或著作上，都不能按現(xiàn)在常規(guī)的分法，比如老年消化科、老年心內(nèi)科、老年呼吸科等等，造成了臨床知識及實(shí)踐的片面化，這種分法不合理也不實(shí)用。老年醫(yī)學(xué)要搞整合醫(yī)學(xué)，要走出一條自己的路，最終為整合醫(yī)學(xué)的發(fā)展有所助力[13]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦-腸軸、腸-肺軸等是整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)觀的體現(xiàn)；中醫(yī)認(rèn)為腎是先天之本，脾是后天之源，肺與大腸表里，心與小腸表里等等，也支持整合醫(yī)學(xué)系統(tǒng)觀。老年人共病的存在、多器官之間相互影響、多重用藥、功能下降等，使得治療方法選擇難度加大。從整合醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，把老年人作為一個(gè)“整體（全人）”考慮，采用老年綜合評估方法，可以找到一種收益大、風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案，最大程度提高老年人生活質(zhì)量，延長壽命[14]。

3.2 以人“整體功能”為出發(fā)點(diǎn)，阻止功能下降 健康老齡化戰(zhàn)略是推進(jìn)健康中國的關(guān)鍵性環(huán)節(jié)，健康老齡化戰(zhàn)略的主要目標(biāo)是延緩衰老及保持功能[15]。衰老及衰老引起的功能下降等是老年病難以診治的主要原因或誘因，老年智能、心理及軀體功能的下降嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后，而疾病的發(fā)生發(fā)展的反作用，會(huì)導(dǎo)致智能、心理及軀體功能進(jìn)一步下降，如此造成惡性循環(huán)[16]。老年功能的下降常常表現(xiàn)為老年綜合征/老年問題，它的出現(xiàn)一般是多因素造成的，即病因“多元論（一癥多因）”；而其他專科強(qiáng)調(diào)病因“一元論（多癥一因）”，即多種癥狀往往是一種疾病引起的[16]。常見的老年綜合征或老年問題有視聽障礙、跌倒、譫妄、焦慮抑郁、失眠、尿便失禁、便秘、壓瘡、衰弱、肌少、營養(yǎng)不良、多重用藥等[17]。多種老年綜合征/老年問題疊加，使得老年病的診斷及治療難度加大。老年醫(yī)學(xué)科不僅要重視各個(gè)臟器的功能，更需關(guān)注老年軀體、認(rèn)知心理及生理儲備功能等的改變，從老人“整體功能”出發(fā)，采用老年綜合評估的方法尋找一種既是有效治療疾病、又能保護(hù)老年患者功能的“整合治療方案”，才是看好老年病的途徑[18]。

3.3 以“共病”為中心，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?老年病應(yīng)包括急性疾病或慢病的急性發(fā)作、慢性疾病以及年齡相關(guān)性疾病等，老年患者往往多種疾病共存（共病），急性疾病大部分可治愈，而慢性疾病及年齡相關(guān)性疾病盡管不能治愈，但能控制發(fā)展[16]。慢性疾病不同階段應(yīng)該處理的重點(diǎn)不同，控制要求也不一樣；急性疾病對慢性疾病影響，尤其是急性疾病與慢性疾病同時(shí)存在情況下，應(yīng)該學(xué)會(huì)分析問題原因或誘因，抓主要矛盾，如高齡老年患者感染情況下血糖波動(dòng)怎樣控制？高齡老年患者精神刺激下血壓波動(dòng)如何控制？等等；再如急性疾病誘發(fā)慢性疾病加重，形成“多米諾骨牌“效應(yīng)，這時(shí)治療急性疾病為主；急性疾病引起內(nèi)環(huán)境紊亂如酸堿平衡電解質(zhì)失衡、SIADH（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征）、再喂養(yǎng)綜合征等要優(yōu)先處理內(nèi)環(huán)境紊亂；出血與凝血矛盾時(shí)應(yīng)該采用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED出血危險(xiǎn)評分，評估目前主要危險(xiǎn)，采用恰當(dāng)治療方法。老年急性疾病、慢性疾病急性發(fā)作及“共病”、藥物治療不良反應(yīng)等相互作用、相互影響，使得臨床表現(xiàn)復(fù)雜、不典型，癥狀不典型，而進(jìn)展快、變化多、多種藥物不良反應(yīng)等，使得診治難度加大，因此，老年科醫(yī)生要學(xué)會(huì)以“共病”為中心，抓主要矛盾，用系統(tǒng)觀方法診治老年病[16，19]。

3.4 整合醫(yī)學(xué)思維看老年病 亞專科細(xì)化模式出現(xiàn)，使得以人體“系統(tǒng)”為單位的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴捌鞴佟睘閱挝唬珳?zhǔn)化治療大大提高了該器官疾病的療效[20]。亞專科過度細(xì)劃是醫(yī)學(xué)發(fā)展中出現(xiàn)的新的醫(yī)療及管理趨勢，但其實(shí)質(zhì)上反映的卻是醫(yī)學(xué)發(fā)展到底是以學(xué)科為本，還是以人為本的理念問題。但無論是人體“系統(tǒng)”還是“器官”為單位，都存在相關(guān)性，系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、器官與器官之間是相互關(guān)聯(lián)的，八大系統(tǒng)、多個(gè)器官有機(jī)地組合一體才成為有生命現(xiàn)象的人。醫(yī)學(xué)在縱向地精細(xì)化發(fā)展同時(shí)，還非常需要與橫向綜合相對應(yīng)，對人體局部的認(rèn)識必須與對人體整體的認(rèn)識相對應(yīng)，尤其是老年醫(yī)學(xué)。整合醫(yī)學(xué)思維就是把人體作為一個(gè)整體，人體疾病的發(fā)生是由于內(nèi)因與外因之間作用失衡[21]。內(nèi)因指機(jī)體對疾病的易感性和抵御性。易感性往往與遺傳因素或基因有關(guān)；抵御性是指在外因作用下機(jī)體“穩(wěn)態(tài)性或平衡性”產(chǎn)生偏離，但機(jī)體有自動(dòng)糾偏的能力：保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、血流通暢，維護(hù)各器官、組織的功能及其協(xié)調(diào)能力，糾正植物神經(jīng)功能紊亂等。病因或誘因可以作為外因，外因作用下人體自身糾偏能力下降引起疾病。在老年患者中，既要診斷治療疾病，也要重視心理、精神因素在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的作用。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人們對疾病治療手段也越來越多，如物理治療、化學(xué)治療、靶向治療、手術(shù)治療及微創(chuàng)治療等。對一個(gè)多病共存、功能下降的老年患者，選擇治療方案既要考慮疾病特點(diǎn)及分期，又要考慮其自身功能因素；采用整合醫(yī)學(xué)思維方法診治老年疾病，不但能夠維護(hù)老年患者功能，也能體現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的人文發(fā)展理念和對老年患者的人文關(guān)懷。