分層遞進式教學法在消化科住院醫師規范化培訓中的探索與思考

方 穎 周 達

（復旦大學附屬中山醫院消化科 上海 200032）

“住院醫師規范化培訓”這一理念由德國柏林大學Langenbeck教授于19世紀中葉提出，后經西方多國推廣和完善，已被世界各國醫學界所認可[1]，成為醫學生畢業后醫學教育的重要組成部分。我國在20世紀90年代開始逐步開展住院醫師規范化培訓，經過20年的不斷探索和完善，我國自2014年起在全國范圍內全面、系統、規范地實施住院醫師規范化培訓。醫學生在高等院校畢業后，通過在經過認定的培訓基地接受系統、規范、全面的臨床思維和實踐能力的培訓，成為具有良好職業道德、扎實醫學理論和嫻熟臨床技能的臨床醫師[2]。

住院醫師規范化培訓在我國取得了顯著成效，但同時也存在一些問題。最顯著的問題是，參與住院醫師規范化培訓的醫師（以下簡稱“住培醫師”）較大的差異性導致統一的培訓計劃所產生的效果不理想。住培醫師由于學歷、畢業院校、工作經歷、已參加培訓的時間等不同，理論和臨床能力差異很大，傳統的教學模式不考慮這些因素，統一安排2～3個月的消化科輪轉計劃，進行“一刀切”式的培養[3]。第二、第三年的住培醫師因為某些內容過于淺顯或重復學習而失去了學習興趣和激情；第一年的住培醫師因為各方面都不熟悉，較多時間花費在熟悉各種事務方面，對要求掌握的內容沒有充足的時間去理解。因此，如何根據不同住培醫師設立不同的教學目標，制定不同的教學方法，安排不同的教學內容，“因材施教”，不僅保證所有住培醫師都能達到教學要求，還可對其實施較高層次的培養，是我們值得探索的。

分層遞進式教學的理念最早出現于19世紀末20世紀初的歐美發達國家，并在美國得到廣泛的傳播和實踐。分層教學即根據不同培養對象對知識的掌握情況，將培養對象和教學內容分為若干層次，使教學內容、教學目標、教學方法更符合培養對象的知識水平和接受能力。目前，我國多家醫院及基地陸續開展分層教學法，均取得了不錯的效果[4][5]。復旦大學附屬中山醫院消化科在住院醫師規范化培訓過程中，對分層遞進式教學模式進行了探索，取得了較好效果，同時也對其中的一些問題進行了思考。

1 材料與方法

1.1 分層遞進式教學具體實施方案

根據國家住院醫師規范化培訓教學大綱，住培醫師三年培訓期間需要在消化科輪轉3個月。我科結合我院的實際情況，為住培醫師設置了3個階段的培訓計劃，即初級階段（一年級住培醫師，輪轉的第1個月）、中級階段（二年級住培醫師，輪轉的第2個月）和高級階段（三年級住培醫師，輪轉的第3個月），不同階段對指導老師和住培醫師均有不同的培訓目標和要求。

初級階段：初級階段住培醫師主要加強基礎知識、基本理論、基本技能的學習。根據《上海市住院醫師規范化培訓細則》消化科部分的要求，通過第一階段的學習，需要掌握肝硬化、上消化道出血、急性胰腺炎、炎癥性腸病的基本診療知識。在指導老師的帶領下完成消化科疾病的病史采集和體格檢查，書寫合格的病史，掌握消化科重要的陽性及陰性癥狀和體征，能獨立完成合格的體格檢查。在指導老師的帶領下能完成腹腔穿刺及胃管置入術。教學方法上，以指導老師為主導作用，對消化科疾病的重點、難點以小講課的形式進行傳授，并精選相關診療指南在微信群進行推送，供住培醫師自學。查房時，指導老師通過對真實案例進行細致分析并制定相應治療方案的示范，加強住培醫師對基本知識的理解，培養其臨床思維。

中級階段：中級階段住培醫師在掌握肝硬化、上消化道出血、急性胰腺炎、炎癥性腸病的基本診療知識的基礎上，需要拓展消化科其他疾病的診療知識，如胃食管反流病、消化性潰瘍、慢性胃炎、酒精性及非酒精性脂肪性肝病、腸結核、腸易激綜合征、腹腔積液等。能獨立完成消化科疾病的病史采集和體格檢查，書寫高質量的病史，能獨立完成腹腔穿刺及胃管置入術。能獨立處理消化科常見疾病并開具簡單醫囑。在指導老師的帶領下能進行疑難危重病例的處理，從而提高臨床思維能力、反應能力。教學方法上，指導老師協助住培醫師進行學習。在疾病診治過程中，指導老師提出疑點，拋出問題，住培醫師在進行相關書籍、指南、文獻的查閱后，和指導老師進行探討，從而拓展臨床思維。查房時，指導老師引導住培醫師對真實案例進行分析，并提出相應治療方案，提高其臨床思維能力。

高級階段：高級階段住培醫師要求全面掌握消化科各類疾病的診治知識。在獨立完成消化科疾病的病史采集、體格檢查、腹腔穿刺及胃管置入術的同時，能帶教實習醫師進行相關的臨床操作。能基本獨立處理消化科疑難危重病例，從而進一步提高臨床思維能力和反應能力，培養綜合能力和崗位勝任力。教學方法上，以住培醫師為主導作用。在疾病診治過程中，住培醫師主動發現問題，通過相關書籍、指南、文獻的查閱后，制作PPT，提出自己的見解、觀點和解決方案，充分調動其主觀能動性，培養其制作課件、講授知識的能力，提高其分析問題和解決問題的能力。安排住培醫師跟隨指導老師看門診，了解消化科門診病例的特點；安排住培醫師參觀內鏡操作及治療，使其對內鏡相關知識有直觀的認識。

1.2 住培醫師

本研究納入2019年8月至2021年11月在復旦大學附屬中山醫院消化科輪轉的住培醫師104人。其中，2019級住培醫師59人，已分別完成初級階段和中級階段的學習，其中有10人完成了高級階段的培訓；2020級住培醫師45人，均已完成初級階段的培訓，其中有11人完成了中級階段的培訓。

1.3 研究方法

每一階段培訓結束后，對所有住培醫師進行考核。考核形式分為理論考核和技能考核。理論考核以選擇題的形式統一在電腦系統上進行考核；技能考核包括臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺。臨床能力是考核其病史詢問、疾病診斷與鑒別診斷的分析、臨床治療等臨床思維能力。腹部查體是考核其體格檢查的手法準確度和熟練度。腹腔穿刺是考核其臨床操作能力。對同一級住培醫師在不同階段的考核成績進行對比。

問卷調查分為自我評價和滿意度評價。自我評價包括：理論知識的掌握；臨床技能的提高；激發學習興趣三個方面。自我評價和滿意度評價分為5個等級：很好（5分）、好（4分）、一般（3分）、差（2分）、很差（1分）。

1.4 統計方法

理論考核和臨床技能考核成績采用“均值±標準差”表示，比較采用非配對t檢驗。自我評價結果及滿意度評價結果采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。統計分析采用GraphPad Prism 6進行。

2 結果

2.1 同一級住培醫師在不同階段的成績對比

2019級住培醫師的初級階段理論考核成績為88.62±0.558；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 73.47±0.438、72.07±0.441、71.03±0.457。中級階段理論考核成績為89.73±0.532；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 79.23±0.453、78.56±1.332、78.75±0.429。高級階段理論考核成績為92.33±1.338；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 83.25±0.977、87.12±0.511、84.88±0.789。理論考核成績在高階段略高于低階段，有統計學差異（P=0.034）；而技能考核成績在高級階段明顯高于中級階段，中級階段明顯高于初級階段，具有統計學差異（P＜0.0001）。

在2020級住培醫師中，得到了相似的結果。2020級住培醫師的初級階段理論考核成績為90.5±0.495；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為72.88±0.611、78.13±0.338、72.75±0.633。中級階段理論考核成績為92.6±0.558；技能考核中的臨床能力、腹部查體和腹腔穿刺的成績分別為 79.55±0.455、81.18±0.829、80.45±0.413。理論考核成績在中級階段略高于初級階段，有統計學差異（P=0.0013）；而技能考核成績在中級階段明顯高于初級階段，具有統計學差異（P＜0.0001）。

2.2 住培醫師的自我評價情況

通過無記名調查問卷，了解住培醫師的自我學習效果評價。結果發現，在自我評價的三方面，即理論知識的掌握、臨床技能的提高、激發學習興趣，獲得“很好”的比例為36%、47%和49%，獲得“好”的比例為52%、44%和45%，獲得“一般”的比例分別為12%、9%和6%，三方面均沒有得到“差”或“很差”的評價。住培醫師認為自己通過分層遞進式教學，在臨床技能方面得到了較好的提高。

2.3 分層遞進式教學的滿意度評價

無記名調查問卷，了解住培醫師對分層遞進式教學的滿意程度。結果顯示，該教學方法獲得“很好”“好”“一般”的比例分別為37%、59%和4%，反映了住培醫師對分層教學模式的高度認可。

3 討論

隨著我國住院醫師規范化培訓的全面開展，在培訓實施過程中的“一刀切”現象逐漸突顯出來。不同級別的住培醫師有著相同的培養目標和培養計劃，這不僅不能達到預期的教學效果，一定程度上也造成教育資源的浪費[6]。因此，“分層遞進式”的教學方法，在因材施教的基礎上，充分調動住培醫師的主觀能動性，是一種值得探索并行之有效的方法。

我科于2019年8月開始了分層遞進式教學的初步嘗試與探索，通過兩年的摸索，我們取得了初步成效。考核成績顯示，住培醫師在高階段的理論考核成績略高于低階段的成績，雖具有統計學差異，但成績差別不明顯。分析其原因，理論考核以書本知識為主，住培醫師通過認真復習書本知識，死記硬背相關理論，即可取得良好成績。然而，在臨床技能考核方面，無論在臨床能力，腹部查體還是腹腔穿刺方面，分層遞進式教學顯示出了其明顯的優越性。住培醫師通過不同階段的學習，層層遞進，逐步達到了較高的臨床崗位勝任力。問卷調查結果顯示，該種教學模式也得到了住培醫師的充分認可。

在分層遞進式教學過程中，我們也發現了一些問題。（1）住培醫師每一階段輪轉的一個月都需要參加理論和技能考核，住培醫師忙于應對考核，降低了學習效率。（2）每個月輪轉醫師中都有不同年級的住培醫師，而病房的主管醫師只有2名，在處理繁忙的臨床事務的同時，有時難以兼顧不同年級住培醫師的臨床帶教，容易造成臨床帶教的一致化。面對這些問題，我們在探索的過程中，不斷改進方法。我們正在嘗試調整考核的形式，將臨床能力考核穿插在平時的臨床工作中，有合適的病人時，即對住培醫師進行相應的臨床能力考核，而不是集中在月末。這樣既能反映住培醫師真實的臨床能力，也不耽誤臨床工作。在指導老師帶教方面，細化相關工作。病房主管醫師負責臨床帶教工作，在查房時，面對真實的病例，針對不同年級的住培醫師，指導老師按照要求采用不同的臨床帶教方式。小講課由科內統一制定主題，每個主題由亞專科的指導老師負責講授。教學查房以主任醫師為主，采用基于案例的協作學習（case-based collaborative learning,CBCL）的教學方式，充分調動不同年級住培醫師的主觀能動性。科內定期開展教學會議，對教學工作進行總結、督查和整改。

總之，分層遞進式教學的初步嘗試得到了較好的結果，是一種值得進一步探索和推廣的教學模式。在今后的工作中，我們將更細化工作，不斷總結教學中的經驗和不足，充分體現出分層遞進式教學的優越性，培養具有全面臨床勝任能力的醫師，提高醫療質量。