門診病房一體化教學模式在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫師規范化培訓中的教學實踐?

王明婕 孫 炎 李 騁 周 兵 崔順九 黃 謙

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科、教育部重點實驗室(耳鼻咽喉科),北京 100730)

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)是完善醫學人才培養、進行畢業后繼續醫學教育的重要組成部分[1]。國家衛生健康委發布的《住院醫師規范化培訓內容與標準》中要求住培基地能夠培養出 “能獨立、規范地承擔相關專業常見多發疾病診療工作的臨床醫師”[2]。耳鼻咽喉頭頸外科學科內涵豐富,具有病種多樣、病情復雜的特點,而且?？平馄蕪碗s,學習內容繁多,因此耳鼻咽喉頭頸外科的住院醫師培訓具有難度大,進步慢的特點。為了不斷改進教學方法、總結教學經驗,提高耳鼻咽喉頭頸外科住院醫師培訓的效果,北京同仁醫院耳鼻咽喉頭頸外科在近10年的臨床教學中,從開始的初步摸索到逐步完善,最終形成了門診病房一體化教學模式,每年可培養住院醫師20余人,所培養住院醫師的臨床綜合能力得到明顯的提升?，F將這一教學模式的經驗總結如下,以期提高教學水平,促進耳鼻咽喉頭頸外科學科發展。

1 門診病房一體化教學的必要性

耳鼻咽喉頭頸外科門診有大量的常見病和多發病,隨著醫療衛生體制改革的深入、醫療技術的進步,一部分耳鼻咽喉頭頸外科的常見病、多發病的處置是在門診完成的,越來越多的臨床問題可以在門診得到解決?！叭臻g手術”不斷增多,術前診斷和術后處置也都是在門診處理,病房住院成為疾病診治的一個階段,連續性門診和住院治療逐漸成為醫療服務的常規模式,因此傳統病房里的教學模式與臨床實踐越來越不匹配,住院醫師從病房中學習到的知識也將非常有限和片面。此外,病房收治的患者多為診斷明確需要手術治療的患者或者疑難重癥患者,疾病譜存在一定偏移,耳鼻咽喉科的部分常見病,如急性鼻竇炎、過敏性鼻炎,突發性耳聾等,往往很少入院治療,住院醫師很難看到這些疾病的整體病程,對疾病很難建立系統性認識,因此需要采用與臨床實際相符合的教學方法彌補不足。另外,從患者診治連續性的角度看,住院醫師需要掌握疾病發展、診治、預防的全過程,由此產生的門診病房一體化的培訓模式將更符合疾病診治的特點,將在臨床診療和教學培訓中發揮越來越重要的作用。

2 傳統門診教學與病房教學模式的特點

門診教學(outpatient teaching)是相對于課堂教學、病房教學、急診教學等而言,以門診診室為場所制定教學計劃,并通過相關的教學方法而實施的教學活動[3]。通過門診特殊的環境和教學方法可有效地教授診療經驗及技巧,使學員能通過門診診療觀察并實際參與診療的全過程,學到門診診療所應具備的基本知識與技能。門診教學的方式主要有3種[4-5]。第一種是觀摩門診,學習者多以觀摩的身份出現在門診,作為旁觀者看老師接診病人,做相關檢查并給出診療計劃的過程。如果病人較少,有帶教意識的老師會根據患者的癥狀、體征、輔助檢查、診斷、診療原則等進行即興教學。這種形式的教學主要依賴于帶教老師的教學意識和業務水平,教學質量往往很難統一。第二種是助手門診,這是專家門診中常見的形式。學習者以專家學生的身份出現在門診,他們的主要工作是幫助老師問病史、寫病歷、下醫囑、提高專家門診效率。主要診療過程都是專家做主導,診斷和診療計劃都是由專家做出,學生不參與其中,如果專家帶教意識薄弱,這個過程可以沒有明顯的教學過程。第三種是督導式門診,學習者相對獨立地完成接診患者的全過程,包括問診、查體、寫病歷,并向帶教老師匯報病例,然后與帶教老師共同商訂下一步診療計劃,并與患者溝通。帶教老師最終為醫療過程負責保證醫療安全。這種教學方式以學生為中心,可培養學生處理臨床疾病的實踐能力,在實際工作中運用知識,但需要患者的良好配合,實際操作存在一定困難[6]。

病房教學是目前住培教學中最常采用的方式,可采用小講課、教學查房、以案例為基礎的教學(case-based learning,CBL)、以問題為導向的教學(problem-based leaning,PBL)等進行理論聯系實際的教學[7-8]。

通過病房的教學活動,使住院醫師的臨床實踐能力得到更大的提升,耳鼻咽喉頭頸外科的基本理論、基本操作也進行了深入的學習。這部分教學也是大部分教學醫院廣泛采用的教學模式。但病房教學的缺點是住院醫師對疾病理解比較片面,停留于疾病的診斷和治療環節,對疾病發展變化、預后轉歸缺乏感性認識,閱讀文獻、病例講解都不能彌補這一缺陷。

3 門診病房一體化教學模式的優勢

為了更好地利用門診和病房的教學資源,我們結合臨床實際采用門診病房一體化的教學模式,住院醫師跟隨帶教老師參與診療全過程。門診時采用一患者一診室,以保證有充分的時間和空間與患者交流,根據住院醫師的年資不同,采用不同的帶教方式:第一年住院醫師主要采取觀摩的方式,跟著帶教老師在診室內觀摩整個診療過程,在老師的指導下可參與專科查體或對隨訪的住院患者進行門診換藥操作,并進行電子醫囑的下達。帶教老師在整個過程中根據具體情況進行啟發式教學,強調診治重點和鑒別診斷要點,用提問方式考核學生的掌握水平。對于其他年資的住院醫師采取助手式專家門診方式進行教學,由住院醫師先進行問診和診斷,帶教老師進行復核并制定治療方案。門診患者中新患者約為患者總數1/3,其余為隨訪的術后患者,因此可對住院治療患者的長期術后恢復情況進行觀察和記錄,逐漸形成規范的術后治療方案。

完成門診教學后,住院醫師在病房繼續對門診收治患者進行圍手術期的學習和治療,可同樣采用小講課、教學查房、案例教學等多種教學方法進行理論教學[8-10],將門診病例的學習延伸和擴展,并可通過住院醫師小講課、文獻匯報等形式促進住院醫師對疾病的深入學習,也能對手術治療的必要性和手術方式的選擇有更深入的理解。病房的教學內容還包括手術操作的實踐教學。手術過程中,住院醫師擔任第一助手,協助帶教老師進行手術操作。不同年資住院醫師的手術教學也分不同層次,對于低年資住院醫師主要采用配合手術及觀摩手術的學習方式,高年資住院醫師可在帶教老師的督導下進行基本手術操作,并講解手術要領,使之逐步達到能夠獨立完成手術的水平。當住院醫師再次進行門診教學培訓時,還可以看到住院手術的患者術后不同時間的恢復情況,學習到帶教老師隨訪治療經驗。門診患者的隨訪治療對培養住院醫師深入理解疾病,完整地診治患者有非常重要的作用。

門診病房一體化的教學模式克服了傳統的單純門診或單純病房教學模式的不足,使規培住院醫師能夠更連貫的理解疾病,熟悉疾病的整個治療轉歸經過,熟練掌握臨床各項基本技能提高業務能力,并通過門診和病房不同診療環境中帶教老師的言傳身教,對住院醫師從思想素質、管理素質、人文素質等多方面進行全面培養,將住院醫師培養成為具有一定管理協調能力、能夠獨立接診病人,有良好道德、心理素質、溝通能力、奉獻精神及良好形象的優秀醫師[11-13]。

4 門診病房一體化教學模式的經驗總結

4.1 建立專家團隊診療模式

門診病房一體化教學模式必須依托于專家團隊的建立,使得整個門診病房的患者診斷、治療具有一致性和系統性。整個專家團隊的成員在進行教學能力評估和培訓后就可擔任不同職責的教學任務,其中專家團隊中學科帶頭人在整個教學中具有重要作用,起引領作用,同時其他團隊成員包括副主任醫師、主治醫師都可以成為不同階段的帶教老師,分配不同教學任務。團隊中可以有專人負責教學管理,也可由學科帶頭人直接領導教學。

4.2 建立完備的常見病診療體系

專家團隊的診療內容需包括整個?？频某Ｒ姴?、多發病,門診病種和病房手術種類齊全,這樣才能具備全面的臨床教學能力。專家團隊對專科常見病的診療有規范化體系,而且整個專家團隊成員的診療過程都是沿用規范統一的體系,在這樣的診療體系中進行教學才能具備一致性,住院醫師培訓才能具備連續一貫性。

4.3 提高教學意識進行多場景教學

臨床工作是瑣碎和細小的,涉及很多細節。在臨床教學中,若采用守株待兔的方式,等待合適的病例進行教學,往往事倍功半。但如果提高教學團隊的教學意識,把臨床中遇到的問題都能夠以教學的眼光去分析就可以做到“處處是教學內容,時時讓住院醫師受到培訓”[14]。如鼻科常見疾病中的真菌球型鼻竇炎,在門診教學中通過問診了解患者是否具有易患因素,同時結合輔助檢查進行診斷;病房教學中通過術中觀察判斷患者鼻腔鼻竇解剖結構是否參與發病,從而確定手術方式,此外還要針對全身因素和局部因素都進行治療,預防疾病的復發;再次門診教學中可回顧該患者術中、術后表現,對疾病的治療和轉歸有全面認識。在診療的整個過程中都可以進行教學和培訓。

5 門診病房一體化教學的意義

5.1 有利于提高臨床思維能力

住院醫師在門診作為觀摩者和助手參與門診患者診療過程,在病房作為主管醫師全方位負責患者圍手術期的治療,作為第一助手參與手術治療,再次門診中隨訪患者術后的恢復情況,整個治療環節住院醫師均能很好地參與和學習。在帶教老師的督導下,住院醫師可以學習到規范的診治流程,可有效促進典型病例的學習,對耳鼻咽喉頭頸外科的基礎知識、基本操作和基本技能都能夠理論與實踐相結合,提高臨床思維能力,加深對典型病例的理解和認識,能夠更快地培養成為專科醫師。

5.2 學習病例更全面

傳統的病房教學中,雖然采取了教學查房、小講課、文獻學習、疑難病例討論會等多種形式的教學,但住院醫師在實踐中主要學習到的是患者手術治療前后的相關診治知識,通過文獻學習才能補充對疾病整體的認識,缺乏對疾病的預后、轉歸的感性認識,住院醫師對疾病的理解往往有“片段化”的感覺。門診病房一體化的教學模式可以讓住院醫師親身參與一個病例從接診到隨訪的全過程,對疾病的認知是全面和具體的,對教學大綱內要求的典型病例和臨床中的疑難重癥都可以進行全面有效的學習。同時還可參與手術和手術后的隨訪換藥,對手術操作的學習也更系統、進步更快。

5.3 有利于培養醫學人文精神

目前住院醫師規范化培訓中,住院醫師往往是被動、接受式的學習,與患者和家屬的溝通交流中多有“局外人”的感覺,術前談話簽字、術后患者觀察等環節多照章辦事,不能很好地在臨床工作中體現人文精神。而門診病房一體化的教學模式可以把住院醫師帶入到患者和家屬求醫治病的全過程,可以有更多機會建立感情聯系,促進住院醫師能夠換位思考,體會患者和家屬求醫治療時的心情,樹立“全人觀念”, 從“身、心、靈、社”的多維角度診治患者[15],從而在臨床工作中培養“以患者為中心”的職業精神,學會用既專業又通俗的語言與患者和家屬溝通,在實踐中學習醫學人文、醫學倫理等方面知識,建立良好的醫患關系,為將來成為一名優秀的臨床醫師打下堅實的基礎。

綜上所述,在耳鼻咽喉頭頸外科住院醫師規范化培訓中,應用門診病房一體化教學模式可充分利用培訓基地教育資源,對病種繁多的耳鼻咽喉頭頸外科不僅能很好地完成培訓大綱所要求病種的培訓,還能通過門診病房一體化教學培訓中專家團隊診療模式和完備的常見病診療體系的建立,開展多場景教學,使住院醫師從疾病發病、診斷、治療到康復、轉歸、預后、隨訪各環節都有更加全面深刻的、整體的、非碎片化的認識和理解,有助于培養住院醫師的臨床實際工作能力,提高住院醫師培訓質量,為進一步培養亞?？漆t師奠定良好的基礎。

利益沖突所有作者均不存在利益沖突

作者貢獻聲明王明婕:論文撰寫,實施教學任務;孫炎、李騁:參與教學任務和論文修改; 周兵、崔順九、黃謙:參與和實施教學任務,專家教學團隊主要成員