集束化干預措施在全身麻醉術后患者蘇醒期尿管源性躁動預防中的應用

王 靚 饒 列 張 微

江西省九江市中醫醫院麻醉科，江西九江 332005

全身麻醉術后患者出現蘇醒期躁動[1]，是指全身麻醉術后患者出現不同程度的意識缺失、 不能交流、具有攻擊性的不恰當行為，有些患者常出現自行拔出氣管導管等不恰當行為。蘇醒期出現躁動增加了術后并發癥，如受傷、自行拔管、出血等以及長期住院的風險[1]。成人患者全麻手術后躁動發生率為4.7%～22.2%，兒童患者全麻手術后出現躁動發生率更高，為10%～80%[1-2]。蘇醒期尿管源性躁動通常于手術后72 h 內發生，其受高齡、自身疾病，包括中風、心血管疾病、術前液體禁食和脫水、術后疼痛等的影響。蘇醒期躁動的患者容易自傷，其發生墜床、非計劃拔管等不良事件的風險增加[3]。留置尿管容易刺激膀胱以及尿道黏膜，此時患者可能自行拔管或引發躁動[4-5]。目前，臨床越來越多學者關注麻醉后留置尿管的不良反應，有研究證明在術前、術中給予一定的干預措施，可以在一定程度上緩解留置尿管患者的不適癥狀[6-7]。本研究將集束化干預措施用于全身麻醉術后患者，并著重探討這一護理干預方法對患者蘇醒期尿管源性躁動的預防效果，為集束化干預在麻醉科臨床護理上的應用和推廣以及尿管源性躁動預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年2月江西省九江市中醫醫院麻醉科進行全身麻醉的500 例腹部手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組與干預組，每組各250 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①1～2 級麻醉的患者；②患者年齡≥18 歲。排除標準：①精神類疾病以及聽力障礙者；②孕產婦以及處于哺乳期的患者。所有患者及其家屬均知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較[n（%）]

1.2 方法

對照組患者采用常規手術室護理模式，即麻醉前告知留置尿管的目的和術后可能出現的不適等，蘇醒期予患者常規的體征監測，即體溫、脈搏、呼吸、血壓。干預組患者實施集束化干預措施，在術前給予訪視，對術后蘇醒期可能出現的并發癥進行健康知識宣講。做好患者心理疏導，消除患者緊張、恐懼、焦慮情緒。麻醉術前用藥15 min 后，全麻誘導前行導尿術，嚴格規范操作，導尿前用2%的利多卡因（濟川藥業集團有限公司；生產批號：191208）沖洗尿道，并停留5～10 s；以專業技術為患者實施導尿操作。術后根據具體情況觀察患者循環、呼吸系統指標，適期調整患者體位，防止不良事件的發生，如嘔吐、誤吸等，密切關注導尿管，與患者及家屬保持緊密的溝通，疏導患者的情緒。發生躁動的患者采取必要的防范措施，妥善固定各種引流管，為患者營造舒適的環境，專人24 h 監護以期防止墜床、傷口出血、窒息等意外事件的發生。對照組和干預組的干預時長均為7 d。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的疼痛情況、Ramsay 鎮靜評分、尿管刺激發生率和躁動發生率。①疼痛情況采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）在術后24 h 進行評價，最高10 分，最低0 分，得分越高即疼痛程度越嚴重[4]。②Ramsay 鎮靜評分：1 分為躁動難安，2～4分為鎮靜滿意，>4 分為鎮靜過度[5]。③尿管刺激：無任何不適認定為無尿管刺激發生； 若出現輕微不適，但可以忍受、 不適明顯定義為輕度尿管刺激發生；若伴有尿急尿痛及下腹憋脹、嚴重不適，不可忍受，尿急尿痛、下腹憋脹感明顯，急需將尿管拔除，發生嚴重的躁動不安則判定為重度尿管刺激發生；輕度尿管刺激發生、重度尿管刺激發生均認定為尿管刺激發生[6]。④躁動：患者清醒、安靜，能自主配合醫護人員的工作判定不發生躁動；實施刺激性操作時會發生躁動，操作停止經安撫后躁動緩解，間斷呻吟、無刺激性操作情況下發生躁動，伴有持續呻吟，需固定上肢安撫以及出現劇烈的掙扎或喊叫，需按壓四肢固定判定為發生躁動[7]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后VAS評分與Ramsay 鎮靜評分的比較

干預前，兩組患者的VAS 評分和Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組患者的VAS 評分低于干預前，Ramsay 鎮靜評分高于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后，對照組患者的VAS 評分低于干預前，差異有統計意義（P＜0.05）；干預后，對照組患者的Ramsay 鎮靜評分與干預前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，干預組患者的VAS 評分低于對照組，Ramsay 鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預前后VAS 評分與Ramsay 鎮靜評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后VAS 評分與Ramsay 鎮靜評分的比較（分，±s）

注 VAS：視覺模擬評分法

組別 VAS 評分干預前 干預后 t 值 P 值Ramsay 鎮靜評分干預前 干預后 t 值 P 值干預組（n=250）對照組（n=250）t 值P 值8.25±0.54 8.15±1.34 0.941 0.348 3.12±0.73 6.35±1.46 21.821<0.001 35.345 1.253<0.001 0.047 1.25±0.56 1.13±0.25 0.292 0.771 3.25±0.56 2.13±0.37 2.537 0.012 5.291 0.189<0.001 0.851

2.2 兩組患者尿管刺激發生率和躁動發生率的比較

干預組患者的尿管刺激發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預者患者的躁動發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者尿管刺激發生率和躁動發生率的比較[n（%）]

3 討論

全麻蘇醒期的患者容易出現興奮、躁動、譫妄等不適行為，不及時處理躁動或處理不當可能導致術后并發癥的發生風險增加，此時圍術期的護理質量與全麻手術患者的安全以及手術成敗相關[8-10]。近年來，集束化干預理念逐步應用于臨床護理管理[11]。因此，有必要探討集束化干預措施在全身麻醉術后患者蘇醒期尿管源性躁動預防中的應用效果。

本研究中兩組患者的性別、年齡以及BMI 差異無統計學意義。苗民等[12]發現，男性患者對疼痛的忍耐力較差，更容易出現在全身麻醉術后蘇醒期的尿管源性躁動。本研究中兩組患者的性別對全身麻醉術后蘇醒期的尿管源性躁動發生無影響，具有可比性，可能是由于集束化干預措施對患者的護理效果較好，所以性別對術后尿管源性躁動的影響不明顯。本研究結果顯示，干預后，干預組患者的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）； 干預后，干預組患者的Ramsay 鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預組患者的尿管刺激發生率（18.8%）、躁動發生率（6.8%）低于對照組（42.8%、29.6%），差異有統計學意義（P＜0.05）。王桂蘭等[13]對干預組患者采取集束化護理插入導尿管時，蘇醒期尿管相關膀胱刺激癥發生率為25.0%，明顯低于對照組的蘇醒期尿管相關膀胱刺激癥發生率（75.0%），其中兩組患者的血壓、心率的變化無明顯差異。邱鳳等[14]對全身麻醉手術患者進行集束化管理后發現，觀察組拔除氣管導管10 min后的鎮痛-躁動評分低于對照組，麻醉恢復評分高于對照組，非計劃拔管、血壓升高、切口滲血量增多等不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義 （P＜0.05）。蔣淼等[15-16]根據患者術后膀胱刺激癥等級進行分組，發現術后膀胱刺激癥等級高者的鎮靜躁動評分、VAS 評分、 惡心嘔吐評分以及術后寒顫評分均高于術后膀胱刺激癥等級低者，Ramsay 嗜睡鎮靜評分低于術后膀胱刺激癥等級低者，差異有統計學意義（P＜0.05）。國內報道蘇醒期躁動的發生率為3.2%～40.0%，國外為4.7%～18.0%[7，13]，本研究中干預組全麻術后蘇醒期尿管相關膀胱刺激癥發生率處于國內外術后蘇醒期躁動發生率的低水平，提示集束化干預措施可以減輕患者術后全麻蘇醒期躁動癥狀，而且術后可根據患者的具體情況調整干預方案，幫助患者減輕疼痛，加強看護，避免不良事件的發生，在一定程度上減少患者術后不良事件的發生率，提高患者術后恢復的能力。

綜上所述，集束化干預措施可以降低全身麻醉術后患者蘇醒期的躁動、尿管刺激，緩解患者術后疼痛，對患者全身麻醉術后患蘇醒期尿管源性躁動具有一定的預防作用，值得推廣。