腹腔鏡膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果

王玉振 孫風林 司保達

山東省聊城市中醫醫院外一科，山東聊城 252000

膽系結石是臨床常見病、多發病，屬于外科常見急腹癥之一[1]。近年來，膽囊結石及膽囊結石合并膽總管結石的發病率呈上升的趨勢[2]。膽囊結石如果合并存在膽總管結石，容易反復發作膽囊炎，若不積極治療，病情加重有可能引起梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎等嚴重情況發生，出現腹痛、高熱、黃疸等癥狀，嚴重影響患者的生活質量[3-4]。目前對于膽囊合并膽總管結石的處理大部分是通過手術。手術方式有傳統開腹手術取石和腹腔鏡微創手術加術中膽道鏡探查取石[5]。本研究對腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月聊城市中醫醫院收治的60 例膽囊結石合并膽總管結石患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，每組各30 例。觀察組患者年齡29～70 歲，病程1～6年。對照組患者年齡32～69 歲，病程2～8年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標準：①患者經CT、MRI、彩超等影像學檢查明確為膽囊結石合并膽總管結石；②患者及家屬對本研究知情同意，患者簽署知情同意書。排除標準：①存在心、腦、肺等重要臟器功能異常者；②存在惡性腫瘤者；③既往有腹部手術病史、患者及家屬拒絕微創手術者； ④患者有明顯手術禁忌證。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

images/BZ_59_212_1200_1205_1308.png觀察組對照組30 30 17 19 13 11 51.13±11.81 51.37±11.03 3.70±1.24 3.43±1.28

1.2 方法

對照組患者采用傳統開腹手術治療方式：患者行全身麻醉，選擇右肋緣下斜切口或倒L 形切口，逐層切開進腹，探查腹腔內情況，顯露膽囊管及相連的膽總管及肝總管，游離膽囊管、膽囊動脈；結扎切斷膽囊動脈及膽囊管，剝離膽囊，后切開膽總管取石，放置T型管引流。

觀察組患者采用腹腔鏡手術聯合術中膽道鏡探查取石：全身麻醉成功后，于臍上緣切口，長約10 mm，建立氣腹，提起腹壁，置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡，在腹腔鏡監視下分別將10、5 mm Trocar 置放于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、劍突向下5 cm、向左3 cm 處；暴露膽囊三角區，分離膽囊管和膽囊動脈，然后夾閉切斷膽囊動脈，于近膽總管處將膽囊管夾閉，牽引膽囊顯露膽總管，于無血管區切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查，發現結石后用取石鉗或網籃將其取出。取石結束后放置T 型引流管，縫合膽總管，術后常規放置腹腔引流。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的手術相關指標、術后第1～3 天視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評分和術后并發癥發生情況。①手術相關指標包括手術時長、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后開始進食時間、住院時間。②術后并發癥包括切口感染、膽漏、腸粘連、胰腺炎、腹膜炎、結石殘留。術后隨訪1年。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標及術后第1～3 天VAS 評分的比較

觀察組患者的手術時長長于對照組，術中出血量少于對照組，術后肛門排氣時間、開始進食時間早于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術后第1～3 天VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后第2、3 天的VAS 評分均低于術后第1 天，術后第3 天的VAS 評分均低于術后第2 天，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術相關指標及術后第1～3 天VAS 評分的比較（±s）

表2 兩組患者手術相關指標及術后第1～3 天VAS 評分的比較（±s）

注 與本組術后第1 天比較，aP＜0.05；與本組術后第2 天比較，bP＜0.05；VAS：視覺模擬評分法

組別 例數 手術時長（min）術中出血量（ml）肛門排氣時間（d）術后開始進食時間（d）住院時間（d）VAS 評分（分）術后第1 天 術后第2 天 術后第3 天觀察組對照組t 值P 值30 30 136.53±10.81 122.13±6.58 6.232＜0.05 60.30±9.31 69.17±6.17 4.349＜0.05 1.93±0.64 3.27±0.78 7.212＜0.05 2.87±0.57 4.17±0.70 7.888＜0.05 6.37±1.00 11.23±1.52 14.625＜0.05 5.23±0.63 7.33±0.61 13.20＜0.05 3.87±0.63a 5.93±0.52a 13.864＜0.05 3.13±0.43ab 5.17±0.65ab 14.282＜0.05

2.2 兩組患者術后并發癥總發生率的比較

觀察組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結石臨床多發，病因多樣，如高脂飲食、肥胖、高脂血癥、糖尿病等均可引發膽囊結石[7]，隨著人們飲食習慣的改變，膽囊結石發生率呈上升趨勢[8]，約20%的患者合并膽總管結石[9]。以往處理膽囊結石合并膽總管結石大多采用開腹手術行膽囊切除與膽總管切開取石、T 管引流的方式，其手術創傷大，術后疼痛嚴重，臥床時間長，造成術后恢復時間長，并且容易引起多種并發癥[10]。近年來，隨著腔鏡微創技術的不斷發展成熟，腹腔鏡膽囊切除聯合膽道鏡下探查取石因創傷小、恢復速度快、結石殘留率及復發率低等優勢，得以在臨床開展應用[11-12]。

本研究結果顯示，觀察組患者的術中出血量少于對照組，術后第1～3 天VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯合膽道鏡治療過程給患者造成的創傷較小。患者手術出血量較少，從根本上降低了手術的風險，保證了患者的安全。本研究結果顯示，觀察組患者的術后開始排氣時間、術后開始進食時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯合膽道鏡微創治療膽囊結石合并膽總管結石更有利于患者術后恢復。觀察組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可能是由于腹腔鏡微創手術術中視野清楚，膽道鏡可直觀看到膽管內結石的大小、部位及數量，兩鏡聯合相比開腹手術更能精準地取出結石，并且對周圍組織損傷更小[13-14]。與吳顏軍等[15]報道的對175 例行腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的患者進行回顧性分析的結果一致，提示腹腔鏡膽道鏡兩鏡聯合手術可顯著減少手術出血量，加快術后排氣及胃腸功能的恢復，同時還能縮短住院時間，從而減輕患者身體與精神方面的痛苦，加快術后康復[16-19]。

陳志敏等[20]認為，腹腔鏡聯合膽道鏡相比開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石，并沒有延長手術時間，由于筆者所在醫院條件有限，加上術者應用腹腔鏡膽道鏡技術嫻熟度不夠，研究結果顯示觀察組患者的手術時長長于對照組，說明該種手術方式要求術者熟練掌握腹腔鏡膽道鏡的操作技術，并且掌握手術適應證。隨著微創技術在基層醫院開展的逐漸成熟，這種手術方式的優勢會更加顯著。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石具有手術創傷小、術后恢復快、并發癥發生率低等優勢，證明腹腔鏡聯合膽道鏡手術在臨床上的可行性，值得推廣應用。