肺動脈高壓納入門診特定病/慢性病報銷政策的預算影響分析

劉天怡 柳志紅 劉君 馮元 李幸蓉 史睿智

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）05-0611-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.05.17

摘 要 目的 評估將肺動脈高壓納入門診特定病和門診慢性病（以下簡稱“門特門慢”）報銷政策對醫保基金的預算影響，為醫保報銷決策提供參考。方法 從我國醫保支付方角度出發，以1 000萬人口的城市為例，通過構建預算影響分析模型，計算肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后3年（2021-2023年）對醫保基金的影響;測算成本主要包括藥品費用、門診掛號和檢查檢驗費用、住院費用以及死亡事件費用。結果 2021-2023年每年預計有34～36名肺動脈高壓患者使用靶向藥物。針對現在門診無統籌報銷政策的城市，將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，每年醫保基金的增量支出約為40 000元，平均每名患者的支出增加約1 000元;對于門診已經有統籌報銷政策的城市，將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，每年醫保基金的增量支出約為80 000元，平均每名患者的支出增加約2 000元;以上費用增量均逐年遞減。結論 將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后的醫保基金增量支出可控，且隨著門特門慢政策的落地，醫保基金的增量支出將逐年縮減。

關鍵詞 肺動脈高壓;門診特定病;門診慢性病;醫保報銷;靶向藥物;預算影響分析

Budget impact analysis of treatment for pulmonary arterial hypertension included in special and chronic disease outpatient reimbursement policy

LIU Tianyi1，LIU Zhihong2，LIU Jun3，FENG Yuan3，LI Hsingjung3，SHI Ruizhi1（1. Section of Market Access and Government Affairs， Xi’an Janssen Pharmaceutical Co.， Ltd.， Xi’an 710043， China; 2. National Center for Respiratory and Pulmonary Vascular Disease Diagnosis and Treatment， Fuwai Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100037， China; 3. Real World Solutions， IQVIA， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To evaluate the budget impact on medical insurance fund upon the treatment of pulmonary arterial hypertension （PAH） included in the outpatient special and chronic disease management policy （hereinafter refer to as the Policy）， so as to provide reference for medical insurance reimbursement decision-making. METHODS Based on the perspective of medical insurance payer， a budget impact model with 10 million people was built to calculate the budget impact on the medical insurance fund in the next three years （2021-2023） after PAH treatment included in the Policy. The measured cost mainly included the cost of medicine， outpatient registration， examinations， hospitalizations， and death events.? RESULTS A total of 34-36 patients with PAH per year were expected to use targeted therapy during 2021-2023. For cities with outpatient costs not covered by the pooling fund of basic medical insurance， upon the treatment of PAH included the Policy， the annual expenditure of the medical insurance fund increased by about 40 000 yuan， i.e. an increase of about 1 000 yuan per patient. For cities with outpatient costs covered by the pooling fund， the annual expenditure of the medical insurance fund increased by about 80 000 yuan， which was equal to 2 000 yuan increase per patient. The increment of above cost decreased year by year. CONCLUSIONS The incremental expenditure of the medical insurance fund is controllable after the treatment of PAH included the Policy; with the implementation of the Policy， the incremental expenditure of the medical insurance fund will be reduced year by year.

KEYWORDS? ?pulmonary arterial hypertension; outpatient special disease; outpatient chronic disease; medical insurance reimbursement; targeted drug; budget impact analysis

肺動脈高壓是一種漸進性肺血管疾病，主要表現為肺動脈壓異常升高，右心室需以更大的壓力才能將血液輸出，導致患者出現呼吸困難、胸痛、血氧不足，最終導致心力衰竭甚至死亡[1]。肺動脈高壓的患病率約為15/1 000 000[2]，多發于青壯年，我國患者的發病年齡多為30～40歲，且常見于女性[1]。根據《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》，肺動脈高壓危險分層在中危以上的患者推薦接受靶向藥物聯合治療[1]。國內外也有越來越多的研究表明，靶向藥物對于肺動脈高壓是具有較好成本-效果的治療方式：澳大利亞研究者采用成本-效果分析法對靶向藥物波生坦治療肺動脈高壓與傳統療法進行比較，結果顯示患者在使用波生坦后15年的質量調整生命年相較傳統療法顯著增多[3];我國的1項相關研究表明，在為期終生的治療中，采用波生坦治療肺動脈高壓比采用常規姑息治療能多獲得6.19個質量調整生命年，平均每獲得1個質量調整生命年的增量成本為70 906元[4]。在缺乏靶向藥物的時代，肺動脈高壓患者的1年生存率僅為68%[5];隨著靶向藥物研發及應用的逐步進展，我國肺動脈高壓患者的1年生存率和3年生存率分別提升至92%和75%[6]。治療肺動脈高壓的靶向藥物在2019、2020年陸續被納入我國國家醫保目錄，但落地政策亟待優化，部分患者在門診接受靶向藥物治療無法報銷，而門診實際報銷水平深刻影響著患者對藥品的可及性及依從性[7]。

門診特定病和門診慢性病（以下簡稱“門特門慢”）報銷政策是醫保針對部分病種開放的、可在門診報銷的一種政策[8]，可進一步減輕患者疾病負擔、提高醫療保障水平，讓患者選擇更具成本-效果的治療方式。鑒于此，本研究從我國醫保支付方角度出發，綜合分析肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策對醫保基金的預算影響，從而為醫保報銷決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究設計與模型構建

基于我國醫保支付方角度，以1 000萬人口的城市為例，評估將肺動脈高壓納入地方門特門慢報銷政策的預算影響，測算成本主要包括藥品費用、門診掛號和檢查檢驗費用、住院費用以及死亡事件費用（圖1）。根據《中國藥物經濟學評價指南2020》的推薦，預算影響分析模型的研究時限設定為3年（2021-2023年）[9]。本研究基于文獻回顧、藥品銷售數據庫分析、臨床專家訪談等方式整合肺動脈高壓流行病學數據、各治療方案患者使用比例及費用數據。文獻搜集來源包括PubMed、知網、萬方數據庫。為了更好地了解肺動脈高壓患者在我國臨床實踐中的就診情況及相關醫療資源利用情況，本研究設計了結構化醫生調研問卷，獲得了臨床數據及相關模型參數，并確認了信息的準確性。同時，本研究訪問了5位來自北京、上海、廣州三級甲等醫院的臨床專家（均為具有多年診治經驗的副主任及以上級別的醫師），訪談內容涉及肺動脈高壓患者的就診率、診斷率、靶向藥物治療率、各治療方案患者使用比例、醫療資源利用情況等。預算影響分析模型結構的結構如圖1所示。

1.2 研究人群

本研究模型考慮的目標人群為采用靶向藥物治療的肺動脈高壓患者（圖1）。以1 000萬人口的城市為例，人口自然增長率（0.33%）采用國家統計局的數據[10]，參保率（96.7%）來自《醫療保障藍皮書：中國醫療保障發展報告（2020）》[11];因為我國缺乏具有代表性的肺動脈高壓流行病學研究，故采用法國注冊登記研究數據庫中的肺動脈高壓患病率（15/1 000 000）[2];就診率、診斷率及靶向藥物治療率來自臨床專家訪談，分別為95%～96%、50%～51%、50%～51%。基于上述數據，可推算出預期受門特門慢政策影響的患者人群。

1.3 成本數據

1.3.1 藥品費用 由于肺動脈高壓的基礎治療藥品價格低，對醫保基金影響不大，故本研究模型中的“藥品費用”指的是靶向藥物費用。納入分析的靶向藥物類別包括內皮素受體拮抗劑（如馬昔騰坦、波生坦）、5型磷酸二酯酶抑制劑、鳥苷酸環化酶激動劑及前列環素類似物（如司來帕格）。其中，除了5型磷酸二酯酶抑制劑未被納入國家醫保目錄以外，其余類別藥品皆已納入，依照各藥品在國家醫保目錄及國家帶量采購中的情況獲得藥品單價;各藥品醫保每月支出藥費由藥品單價乘以使用頻率再乘以報銷比例。在肺動脈高壓未納入門特門慢報銷政策的情況下，該地區亦無門診統籌報銷政策，即醫保報銷比例為0，只有波生坦收納于《國家基本藥物目錄》，故該藥的報銷比例以門診乙類藥品平均報銷比例45%計算;假設肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，取門特門慢病種平均報銷比例80%為該病種的報銷比例。各藥品的患者使用比例來自藥品銷售數據庫及文獻匯整。上述成本數據及患者使用比例經過加權平均后，可預估得到醫保每月支出的靶向藥物費用（表1）。另外，受訪臨床專家指出，目前我國臨床應用靶向藥物治療肺動脈高壓的平均周期為4.85個月，若該病種納入門特門慢報銷政策后提高了報銷比例，患者治療時長將會延長至5.5個月。

1.3.2 其他醫療費用 為了控制肺動脈高壓的疾病進展，門診需要長期追蹤患者以預防其心力衰竭或死亡等事件的發生[1，12]，因此本研究除了納入藥品費用以外，還納入了門診掛號和檢查檢驗費用、住院費用、死亡事件費用等其他醫療費用。本研究中的單次門診掛號費用參考天津市醫療服務項目收費標準[13]（因公開醫療服務項目收費標準的省市有限，其中北京、上海市的收費標準普遍較高，廣州市較低，故本研究選擇參考天津市醫療服務項目收費標準）。檢查檢驗項目參考《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》[1]，費用參考天津市醫療服務項目收費標準，包括心電圖8元、胸部X線10元、胸部CT 150元、超聲心動圖45元、肺功能測定20元、肺通氣掃描350元、肺動脈造影15元、心肺運動測驗15元、B型鈉尿肽前體測定項目140元，總計753元[13]。由于肺動脈高壓進展到后期，患者多數會發生心力衰竭，因此本研究中的住院費用參考我國一線城市心力衰竭患者的平均單日住院費用（2 776元）[14]。死亡相關急救費用來自臨床專家訪談，單次平均費用為20 000元。在肺動脈高壓未納入門特門慢報銷政策的情況下，采用門診掛號和檢查檢驗費用的醫保報銷比例55%計算報銷費用;假設肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，以門特門慢病種平均報銷比例80%來計算報銷費用;醫保支付的住院費用及死亡事件費用采用住院平均報銷比例65%[15]。

隨著門特門慢報銷政策的實施，臨床專家于訪談中表示靶向藥物治療時間的延長將帶來患者門診次數的增加，按照每月1次門診就診計算，患者在該病種納入門特門慢報銷政策前后的就診次數分別為4.85和5.5。結合《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》推薦[1]及實際臨床診療情況，患者平均每年僅進行1次完整的檢查檢驗以追蹤疾病進展，即檢查檢驗次數不受門特門慢政策的影響。此外，本研究模型假設肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后會提升患者的用藥依從性，通過患者依從性的改變計算該病種納入門特門慢政策后住院率及病死率變化。根據1項肺動脈高壓患者用藥依從性對住院率影響的研究，依從性小于20%的患者群體住院比例是依從性大于80%的患者群體的1.89倍[16]，此倍數可進一步用來計算患者住院率、病死率在該病種納入門特門慢報銷政策后的變化。當肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后（即靶向藥物使用依從性較高的情況下），患者住院率及病死率數據來自1項美國的注冊登記研究[17]，據此也可推算出患者在該病種納入門特門慢報銷政策前（即靶向藥物使用依從性低的情況下）的住院率和病死率。基于上述信息，可計算出肺動脈高壓患者每年其他醫療費用（表2）。

2 結果

本研究以1 000萬人口的城市為例，綜合考慮治療比例、接受不同靶向藥物治療的患者規模及門診、住院等醫療費用，計算出肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后的預算影響，如表3、表4所示。

按照圖1目標人群數據計算，2021-2023年每年有34～36名肺動脈高壓患者接受靶向藥物治療。對比門診藥品未納入統籌報銷的情況（普通門診報銷比例為0），肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后（門特門慢病種平均報銷比例為80%），醫保基金總支出每年將增加29 414～49 571元，平均每名患者的支出將增加840～ 1 416元。隨著門特門慢報銷政策的落地，其經濟層面的優勢將被放大，相較于2021年，2023年醫保的增量支出將更少。本研究結果顯示，雖然肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策帶來報銷比例的提升會使靶向藥物的治療費用增加，但靶向治療在降低患者住院率、病死率等方面的優勢也逐漸凸顯，每年可為醫保節省279 295～295 579元的住院及死亡事件費用（表3）。

對于某些門診藥品已經有統籌報銷政策的城市而言（采用門診乙類藥品平均報銷比例45%），肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，藥品的報銷比例亦會提升（門特門慢病種平均報銷比例為80%），且在此情況下患者用藥依從性的差異將會縮小[16-17]。通過患者依從性的變化換算，肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策前的住院率、病死率分別為44.0%、13.9%，單次住院天數為8.6[16-17]。本研究結果顯示，在此情況下，醫保基金總支出每年將增加75 404～82 225元，平均每名患者的支出將增加2 154～2 349元;且隨著門特門慢報銷政策的落地，增加的醫保基金亦將逐年縮減（表4）。

3 討論

3.1 肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后的醫保基金增量支出可控

隨著公眾對健康需求的日益增大、創新治療方案的持續涌現和醫療支出的日趨增長，醫保決策方愈發重視衛生技術評估在醫保政策推行中的運用。作為衛生技術評估的重要研究工具之一，預算影響分析充分評估了醫保基金的可負擔性，為醫保機構的報銷決策提供了重要的科學證據。本研究從我國醫保支付方角度出發，分析了將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后每年度醫保基金的增量支出，結果顯示，無論現行制度下門診藥品是否納入統籌報銷政策，由于其影響的患者群體有限，相應的預算影響皆可控;當肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，雖然增加了靶向藥物的費用支出，但因患者規律用藥后疾病控制良好，因而減少了相應的住院及死亡事件費用，且隨著門特門慢報銷政策的落地，增加的醫保基金亦將逐年縮減，醫保基金支出可控。

即使某地區尚無門診統籌報銷政策，醫保部門在評估基金承受能力后，也可采取直接將肺動脈高壓納入門特門慢病種“一步走”的舉措（而不是先開放門診統籌報銷，再將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策）。這將顯著提升患者的用藥依從性，且節約更多住院及死亡事件費用，不僅對地方醫保基金的影響不大，反而對患者的醫療保障力度更高，在避免“因病致貧”的問題上更易取得進展。

王艷等[7]研究表明，青島在2017年實施全民補充醫療保險制度后，肺動脈高壓患者多在門診進行常規檢查和治療，人均門診次數及費用增加，但人均住院費用、次均住院費用皆降低。可見，提升患者報銷比例及醫療保障水平，將促進肺動脈高壓患者規律用藥，從而控制其疾病進展，同時減少住院花費，長遠看可減輕整體醫保基金負擔。

3.2 門特門慢報銷政策將影響肺動脈高壓患者的就醫習慣及治療選擇，節約醫療資源

肺動脈高壓的疾病管理提倡的是目標導向治療[12]，即根據患者疾病嚴重程度制訂相應的治療措施及用藥方案，例如采用單個靶向藥物治療或聯合治療方案，然后通過規律的隨訪來觀察藥物治療效果是否達到預期目標，且通過規律隨訪可以隨時調整治療方案、提高患者用藥依從性，從而使藥物療效及患者的長期獲益最大化。然而，目前很多地區尚存在肺動脈高壓患者因門診無法報銷而反復住院拿藥的情況，由于門診保障缺失或不足，可能會使一些本來依靠門診就能解決的醫療問題轉為住院治療才能解決。當前我國大多數醫院床位緊張，真正需要住院治療的患者不能及時入院，而本可以在門診治療的患者卻占用著床位，這不僅降低了整體的醫療服務效率，而且造成了醫療資源的浪費。

即便肺動脈高壓已經有明確的治療路徑，患者經濟負擔仍很大程度上影響著藥品治療選擇[18]。波生坦作為全球首款口服內皮素受體拮抗劑，自2006年在我國上市以來得到了廣泛應用，被列入2018年版《國家基本藥物目錄》，但即使該藥在2019年納入國家醫保目錄，患者每月仍需負擔約1 775元的治療費用（由表1波生坦1 452元乘以患者自付比例55%可得）。有研究顯示，波生坦相較于西地那非能使肺動脈高壓患者在6 min步行試驗上具有更為顯著的獲益[19]。然而考慮經濟負擔差異，現實診療環境下仍有許多患者選擇西地那非作為肺動脈高壓的主要治療藥物[18]。1項有關我國肺動脈高壓患者及其照護者的調研顯示，71%的肺動脈高壓患者家庭月收入小于5 000元，而患者平均每月治療費用近4 000元，其中有超過一半的患者表示由于經濟負擔沉重，因此用不起靶向藥物[18]。可見，若將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策，將大大減輕患者經濟負擔，影響患者的就醫習慣及治療選擇，促進患者使用更具成本-效果的治療方式，使其最優化地利用醫療資源。

3.3 將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策是促進罕見病用藥保障的有效措施

肺動脈高壓按照病理表現、血流動力學特征等可分為幾大類，其中原因不明的肺血管阻力增加從而引起持續性肺動脈壓力升高稱為特發性肺動脈高壓，其患病率約為1/1 000 000[20]，已被列入我國《第一批罕見病目錄》之中。

罕見病患者也是我國基本醫療保險的參保人，保障罕見病用藥亦是維系社會公平的重要體現。近年來，為完善罕見病的保障制度，國家衛生健康委員會、國家藥品監督管理局、國家醫療保障局等相關部門在提升罕見病的診療能力、藥品審評審批制度及藥物可及性方面采取了一系列措施;《“健康中國2030”規劃綱要》也提出要完善罕見病用藥保障政策，系統性探索建立罕見病醫療保障機制。據本公司內部數據不完全統計，我國有13%的統籌區域已經將肺動脈高壓納入門特門慢病種、13%的統籌區域有門診統籌報銷政策、39%統籌區域的特藥醫保報銷政策覆蓋了肺動脈高壓的治療，但仍然有超過1/3的統籌區域沒有肺動脈高壓的門診報銷政策。因此，將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策，既可以節約醫療資源，又能有效促進罕見病用藥保障。

3.4 不足之處

本研究也存在一定局限性：肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后住院率和病死率的變化是通過患者依從性換算得來，部分流行病學數據及費用數據來自臨床專家訪談，而非大型前瞻性臨床研究或病例回顧。對此，筆者通過與已發表的文獻進行相互對照、與訪談對象反復確認等，以最大程度降低數據偏差。此外，因缺少相關數據，本研究暫未考慮患者因門診無法報銷而反復住院拿藥帶來的醫療資源浪費，如果將此類費用計入，整體醫保基金的增量支出會更小。

4 結語

將肺動脈高壓納入門特門慢保障范圍對改善患者的疾病狀態尤為重要，不僅可以提高靶向藥物的使用比例，而且能夠減輕患者的經濟負擔，提高患者使用藥物的依從性，保障其長期治療和隨訪，延緩疾病進展及減少不良事件發生，從而節約醫療資源。

本研究通過建模分析、文獻回顧及臨床專家訪談等方法，綜合考慮將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策對整體醫保基金支出的影響，結果表明，針對現在門診無統籌報銷政策的城市，將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，每年醫保基金的增量支出約為40 000元，平均每名患者的支出增加約1 000元;對于門診已經有統籌報銷政策的城市而言，將肺動脈高壓納入門特門慢報銷政策后，每年醫保基金的增量支出約為80 000元，平均每名患者的支出增加約2 000元;而且，隨著門特門慢政策的逐步推動，每年醫保基金支出增加的幅度將逐漸縮減，醫保基金支出可控。

肺動脈高壓已經有明確的治療路徑，良好的報銷政策將加快補齊罕見病保障的短板、帶動整體疾病管理、健全國家醫療福利體系、有效減輕患者經濟負擔，實現醫保、醫院及患者共贏的局面。雖然本研究存在一定局限性，但仍然希望為后續研究及政策決策提供科學參考。

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（收稿日期：2021-06-09 修回日期：2022-02-09）

（編輯：胡曉霖）

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