肛門內括約肌后正中切斷術對慢性肛裂患者肛裂復發的防治效果

李子茂

（甘肅省天水市甘谷縣人民醫院，甘肅 甘谷 741200）

肛裂是肛管末端到齒線肛管皮膚、黏膜的一個線性或者橢圓形的縱行裂口，局部可形成纖維化的潰瘍面，肛門內括約肌常受到裂口潰瘍面的刺激從而引起痙攣，表現為周期性肛門刀割樣或燒灼樣疼痛的臨床癥狀。該病可嚴重影響患者生活治療，發病率可達2.49%，是肛腸科常見病、多發病[1]。肛裂為缺血性潰瘍，常引起疼痛-缺血-痙攣-疼痛惡性循環，久治不愈，臨床上以治療括約肌痙攣，降低肛管靜息壓為主要目的，通過手術或非手術治療肛裂。非手術治療主要用于Ι期肛裂，Ⅱ期肛裂，Ⅲ期肛裂則以手術治療為主[2]。國內主要通過內括約肌后正中切斷術，內括約肌側切術，縱切橫縫術等治療肛裂，但何種手術最為有效和安全，目前臨床未能達成一致。本文通過肛門內括約肌后正中切斷術治療慢性肛裂患者，觀察其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省天水市甘谷縣人民醫院收治的108例慢性肛裂患者，男56例，女52例，年齡17～54歲，平均36.77±7.829歲，病程3個月～5年，納入標準[3]：（1）本研究的病例均來自2018年05月—2021年5月就診的肛裂患者，肛裂診斷標準參照中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學會結直腸肛門外科學組、中國中西醫結合學會大腸肛口病專業委員會制訂的《肛裂臨床診治指南（2006版）》；（2）患者主訴均有便血和肛門周期性疼痛史，查體符合慢性肛裂；（3）患者知情同意，了解研究全部流程并簽署知情同意書，研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準[4]：（1）合并惡性腫瘤、嚴重心、腦血管病、血液病、肝腎等重要器官疾病；（2）患有行為障礙，認知障礙等精神性疾病，或無法進行語言溝通者；（3）由結核、艾滋病等所致的特異性肛裂者；（4）不同意手術治療者。

1.2 治療方法

所有患者均在確診后進行手術治療，完善相關血液、心電圖、胸片檢查。常規術前予結腸水療、開塞露或磷酸鈉鹽灌腸液作腸道準備，同時術前8 h禁食，術前4 h禁水，手術均在手術室進行，選擇蛛網膜下腔麻醉或局部麻醉。肛門內括約肌后正中切斷術術式如下：麻醉生效后患者取左側臥位，常規消毒鋪巾，首先，用雙手食指進行擴肛2 min至肛管可逐漸容納至3～4指。然后，用手術刀于截石位6點或12點位肛裂處做一縱行切口，切開肛裂組織，上至齒線上0.5 cm，下至肛緣外2.5 cm，長共約4 cm，用食指定位括約肌間溝，將蚊式血管鉗由切口插入，至括約肌間溝達的內括約肌下緣，鈍性完成內括約肌分離，將內括約肌下緣部分挑出切口外，厚度約0.3～0.5 cm、寬度約1.0 cm，用手術刀切斷充分暴露的部分內括約肌，用手術剪對創緣上方黏膜橋、下方肛門皮膚進行修剪，切口形狀為中間寬、兩端窄，方便引流。將凡士林油紗條敷于創口并加壓包扎，對創面進行止血處理，若有前哨痔、肥大的肛乳頭、混合痔，皮下瘺則將其一并切除。

1.3 術后處理

術后給予禁食6 h后改半流質飲食，視患者疼痛情況加用口服止痛藥，每日用碘伏消毒，換藥2次，術后第一天加用聚乙二醇4000散、麻仁丸潤腸通便藥物，預防術后大便干結，術后第二天加用肛門激光、中藥薰洗治療促進傷口愈合。住院時間一般5～10 d，出院后來院復診、換藥3～5次/d。記錄創面情況，直至創面愈合。

2 結果

2.1 評價指標

愈合指標參考文獻[5]判定肛裂的臨床療效標準。①顯效標準：治療后患者臨床癥狀完全消失，病灶消失，創面恢復良好，完全愈合，排便正常；②好轉標準：患者臨床癥狀有所消失，病灶基本上消失，輕度排便困難；③無效標準：患者臨床癥狀沒有任何改善，病灶沒有改善，出現后遺裂口，術后潰瘍面生成。通過術后12個月的隨訪，觀察患者肛裂是否復發。

生活質量。術后3個月生活質量評分通過生活質量調查簡易量表（SF-36）評價，包括生理職能、精神健康、一般健康、軀體疼痛、情感職能、活力、社會功能以及生理功能8個維度，均實施百分制評分，得分與100分越接近表明生活質量越高。

2.2 臨床治療效果

出院后半個月、1個月、術后3個月、術后半年、術后1年通過電話或門診隨訪，如原手術位置肛裂口，無論癥狀有無便血，肛門疼痛等臨床癥狀，均視為復發。該組病例108例，治愈106例，復發0例，創面假性愈合形成皮下肛瘺2例，治愈率98.14%。創面愈合時間14～21 d，平均愈合時間16±3.42 d，無肛門失禁、肛門狹窄、肛門畸形等并發癥。

患者術后3個月軀體疼痛評分為（78.67±5.25）分、一般健康評分（71.57±6.18）分、生理功能評分（81.48±5.29）分、生理職能評分（57.32±5.11）分、情感職能評分（62.48±5.34）分、精神健康評分（66.35±5.72）分、活力評分（64.25±6.13）分、社會功能評分（77.25±6.37）分。說明慢性肛裂患者肛裂患者接受肛門內括約肌后正中切斷術治療能在一定程度上提高患者生活質量水平，且在生理功能評分方面提升效果更好。

3 討論

慢性肛裂的形成與多種因素有關，其中主要為便后括約肌張力增加痙攣，加之后正中組織結構本身供血不足，進而形成缺血性潰瘍，肛裂形成[6]。一旦患者出現慢性肛裂，患者常常會因疼痛而害怕排便，忍便，往往排便時間延長進而加重括約肌痙攣，嚴重影響患者日常生活[7]。因此慢性肛裂傷口難以自然愈合，在保守治療無效的情況下需手術治療[6]。肛裂手術的治療目的為切斷解除肛門括約肌的痙攣，緩解肛門括約肌張力，降低肛門靜息壓，從而改善臨床癥狀。

臨床上一般采用多肛裂切除術、側方位內括約肌切斷術及傳統縱切橫縫術等術式治療肛裂，各種手術方式均有一定的臨床療效，但是并發癥及復發等情況均存在差異。肛裂切除術雖然能將肛裂部位的裂口、潰瘍面切除，但括約肌痙攣未能完全解除，術后創面愈合緩慢是其弊端[8]。側位內括約肌切斷術可減輕肛管壓力，解除括約肌痙攣，但原發肛裂組織未做處理，患者術后仍覺疼痛，不利臨床推廣[9]。傳統縱切橫縫術是選取原肛裂部位治療，通過肛管黏膜縱行切開橫行縫合，將肛管直徑擴大，從而降低肛管靜息壓，但選取部位多為肛裂口處，且內括約肌未作處理，痙攣仍可存在術后創面容易污染，導致術后感染[10]。而肛門內括約肌后正中切斷術能較快將肛門肛管口徑擴大，解除肛門括約肌痙攣情況，改善患者肛門局部血流狀態，促進血液循環，進而有效減輕由于肛門狹窄所引起的系列癥狀，減輕患者肛門出血、疼痛等情況，促進患者術后康復。肛門內括約肌后正中切斷術療程較短，療效可靠，相比傳統縱切術效果更好。尤其是對于肛門括約肌痙攣嚴重、肛門疤痕狹窄較甚者，應選擇肛門內括約肌后正中切斷術治療。

本研究通過肛門內括約肌后正中切斷術治療108例慢性肛裂患者，治愈率可達98.14%，原因分析考慮可能為門內括約肌后正中切斷術能夠將肛裂潰瘍面，增生組織連同哨兵痔感染的肛竇，痙攣的內括約肌一次性治療，因其術式切口少，且能夠在直視下將部內括約肌與外括約肌皮下部分別開來，能準確、有效地進行手術治療[11]，此外，還能避免過多切除、損傷組織，擴大肛門原本的口徑，降低形成手術后肛裂復發的可能，極大起到保護肛門括約肌功能，避免肛門失禁[12]。但在肛門內括約肌后正中切斷術臨床應用的過程中，應注意醫患的密切配合，耐心治療，保證治療時間應大于3周，并嚴格重視術后換藥緩解，注意引流通暢、局部清洗消毒等，文中報道的2例未治愈患者，是由于中途未耐心清洗、換藥等導致的局部炎癥形成疤痕而導致效果不理想。慢性肛裂患者肛裂患者接受肛門內括約肌后正中切斷術治療3個月后，患者生理功能評分最高，為（81.48±5.29）分，其次為軀體疼痛評分和社會功能評分，分別為（78.67±5.25）分、（77.25±6.37）分。說明肛門內括約肌后正中切斷術的開展能在一定程度上提高患者生活質量水平。分析原因可知，肛門內括約肌后正中切斷術能在直視下直接將內括約肌切除，避免術中操作的盲目性，且通過梭形切口還能有效避免后續正中血液供應不足對傷口愈合造成的影響。此外，將內括約肌切除，擴大肛管周徑，有利于使括約肌恢復到擴張收縮的平衡狀態，降低肛管靜息壓力，有效解除括約肌痙攣狀態，進而改善患者術后生理功能情況，減輕術后疼痛狀態，使生活質量得到明顯提升。此外，括約肌痙攣的解除還能促進淋巴循環和局部血液循環恢復如常，有效減輕患者水腫狀態，有利于改善肛管高壓情況，促進術后肛門功能的恢復，提高患者生活質量水平。

楊德林等[13]的研究表明：對127例肛裂患者實施后側位內括約肌部分切斷術治療，結果顯示患者全部治愈，無復發病例，無肛門失禁及其他并發癥的發生。此次研究結果與楊德林等研究具有一致性，說明肛門內括約肌后正中切斷術能有效治療慢性肛裂，效果明顯，治療時間段，痛苦小，并發癥少。但受樣本量、時間等因素局限，本研究未對手術方法治療慢性肛裂患者的術后肛門控便能力、疼痛評分等的影響進行分析，有待臨床進一步研究。

綜上所述，肛門內括約肌后正中切斷術對慢性肛裂患者肛裂治療效果顯著，能有效防止肛裂復發具有臨床實用價值。