注射用阿昔洛韋致急性腎功能衰竭伴心衰1例引發(fā)的思考

石 英，趙 峰

（1.甘肅省酒泉市金塔縣中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 金塔 735300；2.甘肅省酒泉市金塔縣人民醫(yī)院，甘肅 金塔 735300）

阿昔洛韋是臨床上比較常用的一種核苷類抗病毒藥物，該藥經(jīng)肝臟代謝，并經(jīng)腎小球濾過后由腎小管分泌并排出體外。此藥的給藥途徑有很多，醫(yī)院內(nèi)最常用的給藥途徑為靜脈注射，主要用于抗單純皰診病毒感染、免疫缺陷者水痘治療以及帶狀皰疹患者的治療等。此藥因其治療效果顯著、且兼具高選擇性和低毒性，因此在全球范圍內(nèi)受到了普遍的認可。但在臨床使用上，可能會導致患者急性腎功能衰竭等并發(fā)癥，因此需要重視其藥物配伍。我縣某醫(yī)院于2018年6月4日因“左側腰部、腹部疼痛3 d，伴皰疹1 d”收治一病人，在靜脈滴注注射用阿昔洛韋2 d后出現(xiàn)急性腎衰竭、心功能衰竭、呼吸衰竭，轉院后經(jīng)血液過濾，對癥治療30 d病情穩(wěn)定，腎功能恢復正常，心衰好轉，并發(fā)肺栓塞、下肢深靜脈栓塞出院。出院后隨訪，該患者5個月后因肺部感染導致心肺功能衰竭醫(yī)治無效死亡。

1 病例介紹

1.1 入院情況

李某，男性，83歲，身高161 cm，體重49 kg，因“左側腰部、腹部疼痛3 d，伴皰疹1 d”于2018年6月4日上午11時入院。患者既往有慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病病史6 a，以及慢性惡心、嘔吐病史，長期口服糖皮質(zhì)激素藥，曾考慮腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，PE:雙肺呼吸音減弱，可聞及濕性啰音。泌尿系彩超：左腎下極小囊腫1級、前列腺增生癥。心臟彩超：（1）肺動脈高壓（重度）；（2）主動脈關閉不全（中度、老年性）；（3）主動脈硬化；（4）左室收縮功能正常，舒張功能減低；（5）CDFI示，二、三尖上返流（少量），主動脈瓣下返流（中量）。胸部CT：（1）慢性支氣管炎并肺部感染；（2）左下肺支氣管擴張并肺不張；（3）肺間質(zhì)纖維化；（4）左側胸腔包裹性積液，雙側胸膜增厚、粘連；（5）肺動脈內(nèi)徑增寬；（6）左肺下葉支氣管管腔狹窄。實驗室檢查：鈉132.5 mmol/L，氯94.2 mmol/L，肝功、腎功、均正常。

1.2 入院后治療

入院后給予抗病毒、止痛、止咳、化痰等對癥治療。給予:0.9%氯化鈉注射液250 mL＋注射用阿昔洛韋（湖北潛龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.25 g,批號：1711083）0.5 g，靜滴,一日一次；0.9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用氯諾昔康8 mg，靜滴，一日一次；0.9%氯化鈉注射液150 mL＋痰熱清注射液40 mL，靜滴，一日一次；阿昔洛韋片（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2 g，批號：B180202180）0.8 g，口服,每日4次。加巴噴丁膠囊0.3 g（3粒）口服；阿昔洛韋乳膏（湖南五洲通藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，規(guī)格為10 g:0.3 g）局部涂敷。

1.3 病情過程

6月5日晨查房，小便量少，阿昔洛韋片劑量調(diào)整為0.3 g，口服，每日三次，19：00給予速尿20 mg肌肉注射，22：00時行導尿術。

6月6日晨抽血復査電解質(zhì)：鉀6.16 mmol/L，鈉132.6 mmol/L，尿素11.27 mmol/L（參考值1.7～8.3），肌酐368.0 umol/L（參考值40～97）。診斷為急性腎衰竭，停用阿昔洛韋、痰熱清、氯諾昔康等藥物。給予碳酸氫鈉注射液250 mL靜滴糾正酸中毒；葡萄糖注射液100 mL＋葡萄糖酸鈣注射液20 mL、10%葡萄糖注射液250 mL＋50%葡萄糖注射液40 mL＋普通胰島素8U靜滴，促進細胞外鉀向細胞內(nèi)轉移；呋塞米注射液10 mg入小壺利尿減輕心臟負荷；5%葡萄糖注射液100 mL＋注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg靜滴平喘抗炎。

6月6日12時，患者突發(fā)病情加重，呼吸困難，意識模糊，端坐呼吸，口唇、顏面部及四肢皮膚發(fā)紺，頸靜脈怒張，脈搏細速，雙肺聞及大量哮鳴音、濕性啰音，心音低鈍，測Sp02：68%，立即給予氣囊輔助呼吸、心電監(jiān)護，測隨機葡萄糖14.6 mmol/L，給予西地蘭0.2 mg入小壺、碳酸氫鈉125 ml靜滴、生理鹽水250 m1＋硝酸甘油注射液5 mg靜滴（10滴／分）。患者心率進行性下降至29次／分，立即行胸外心臟按壓，給予腎上腺素、阿托品、納洛酮分別靜推，行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，強心利尿擴管等治療。化驗室檢驗：尿素11.69 mmol/L，肌酐394.3 umol/L，肌酸激酶同工酶26 U/L（參考值0～24），乳酸脫氫酶307U/L（參考值90～250），a－羥丁酸280 U/L（參考值72～182）：血清同型半胱氨酸62.6 umol/L（參考值5～15）；C反應蛋白51.5 mg/L（參考值0～10）；D-二聚體>10 mg/L(參考值<0.5),BNP:10 851.6 pg/mL（參考值>75歲<450）。在維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定的情況下轉院，行血液過濾、對癥治療30 d后病情穩(wěn)定，腎功能恢復正常，心衰、呼衰好轉，并發(fā)肺栓塞、下肢深靜脈栓塞出院。

2 臨床藥學監(jiān)護及護理

2.1 避免使用主要經(jīng)腎臟代謝的藥物

對癥治療時所使用的抗生素，嚴格按照說明書標識的方法計算，并選擇小劑量開始。少尿期絕對臥床休息，注意預防深靜脈血栓形成，監(jiān)測患者神志，生命體征，準確記錄尿量、出入液量，嚴密觀察病情變化；多尿期注意觀察血鉀、血鈉、血壓的變化，以及臨床癥狀和陽性體征。

2.2 給予病人適量的蛋白質(zhì)及低鉀、低鈉食物

同時供給充足的熱量和維生素，維持機體的正氮平衡。血濾時作股靜脈插管術，嚴格執(zhí)行無菌操作原則，防止感染和血栓形成。強化心理護理，及時溝通，安慰病人，防止患者因腎功能突然惡化產(chǎn)生恐懼和緊張心理，取得患者及家屬的理解和信任，積極配合治療和護理。恢復期加強營養(yǎng)，適當鍛煉，注意保暖，防止受涼，定期監(jiān)測腎功能，避免使用具有腎毒性的藥物。

3 討論

3.1 老年患者即使腎功能正常仍要慎重使用

短時間內(nèi)大量用藥，以及患者自身血容量低下、老年群體、腎功能不全或潛在腎功能損傷都是患者注射此藥后誘發(fā)急性腎功能衰竭（ARF）的高危因素[1]。不同企業(yè)生產(chǎn)的注射用阿昔洛韋說明書中適應癥表述不完全一致，經(jīng)查閱山東、河南、湖北、廣東等地企業(yè)生產(chǎn)的注射用阿昔洛韋的藥品說明書，適應癥或功能主治有3～4條不等，但對于治療帶狀皰疹方面的表述均一致，標為“帶狀皰疹：適用于免疫缺陷者的嚴重帶狀皰疹病人或免疫功能正常者的彌散型帶狀皰疹的治療”。鑒于藥品在上市前臨床研究的局限性，藥品除說明書標明的不良反應外仍存在未知的安全風險，筆者認為對于普通帶狀皰疹，用藥時最好首選口服給藥，靜脈給藥導致腎損害的可能性更大，不建議通過靜脈途徑使用阿昔洛韋，必要時采取中醫(yī)刺絡、拔罐、放血等治療方法。

3.2 嚴格用法用量

要嚴格根據(jù)說明書規(guī)定的方法計算使用劑量，避免劑量過大；同時控制滴速，每次滴注時間在1 h以上；配置濃度不可過高，藥物濃度不超過7 g/L[2]。同時注意藥物相互作用，既靜脈應用阿昔洛韋、又口服阿昔洛韋時，注意藥物劑量的疊加可能會引起的副作用的疊加；如與其他腎毒性藥物合用，均可增加其腎毒性。

3.3 在使用此藥治療期間需要注意補充足夠的液體以防止藥物在腎小管內(nèi)沉積

特別是靜脈滴注后2 h，尿藥濃度最高，應給病人充足的水[3]。用藥中密切觀察患者有無腰酸腰痛、頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振、意識改變等，若出現(xiàn)上述癥狀時應立即停藥，及時開展相關檢查明確診斷，盡早采取有效處置措施。

3.4 藥物配伍

①與溶媒配伍：有研究表明，在阿昔洛韋中加入5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、10%果糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、5%轉化糖注射液，其顏色為10%果糖注射液＞5%轉化糖注射液＞10%葡萄糖注射液＞5%葡萄糖注射液和5%葡萄糖氯化鈉注射液。因此不推薦阿昔洛韋與果糖注射液配伍，臨床上比較推薦0.9%生理鹽水與阿昔洛韋配伍[4]。②與鹽酸左氧氟沙星注射液配伍：注射用鹽酸左氧氟沙星藥物顏色呈淡黃綠色，且透明，此藥可用于治療多種敏感菌所致感染，尤其對中、重度感染效果顯著；有研究表明，在室溫環(huán)境下，使用阿昔洛韋治療的同時配合使用鹽酸左氧氟沙星時其藥物顏色不會發(fā)生明顯變化，但是若溫度發(fā)生變化時溶液的外觀也會隨之產(chǎn)生變化，且還可出現(xiàn)不同程度的藥物沉淀或是結晶現(xiàn)象，因此可見上述2種藥物在配伍時存在禁忌，臨床用藥時需謹慎，若非必要不推薦此配伍方案[5]。③與中成藥配伍：有研究提出，此藥在與注射用燈盞花素在配伍上存在禁忌，注射用燈盞花素其性質(zhì)疏松，呈塊狀，色黃，該藥在通經(jīng)絡、止痛、活血及化瘀等方面效果顯著，因此臨床治療中風后癥或是冠心病、心絞痛等心腦血管病變時常會用到此藥。有研究曾進行過試驗，分別提取5 mL燈盞花素混合物（50 mg燈盞花素：250 mL 0.9%氯化鈉溶液）和5 mL阿昔洛韋混合物（0.6 g阿昔洛韋：500 mL 0.9%氯化鈉溶液）并將其混合后可見藥液顏色會發(fā)生變化（由黃變?yōu)槌赛S），持續(xù)觀察6 h可見一直保持橙黃色不變，且多次試驗結果均如此，證實了二者間配伍可發(fā)生化學反應，存在禁忌[6]。還有研究對雙黃連和阿昔洛韋、熱毒注射液和阿劃洛韋的配伍進行了試驗，結果同樣顯示二者之間存在禁忌。前者主要用于清熱、解毒，治療咽喉腫痛或是外感風熱之癥時效果顯著，還可用于治療急性呼吸道感染或扁桃體發(fā)炎，將此藥與阿昔洛韋混合后可見液體變得渾濁不清，且顏色也發(fā)生變化；后者主要用于抗病毒、抗菌消炎，以往在治療小兒傳染性單核細胞增多癥時常將此藥與阿昔洛韋聯(lián)用，且效果十分顯著，但有研究發(fā)現(xiàn)，二者聯(lián)合用藥后其混合液的顏色也會出現(xiàn)明顯變化，且混合液濃度達到一定水平后還可出現(xiàn)結晶現(xiàn)象或是混合液發(fā)生渾濁現(xiàn)象。④與注射用維生素C配伍：在治療壞血病以及慢性鐵中毒、急/慢性傳染性疾病、紫癜等疾病時通常會使用到注射用維C，性狀為無色澄明液體或微黃澄明液體。有研究表明，將0.25 g注射用阿昔洛韋溶于10 mL 0.9%生理鹽水當中，再將2.0注射用維生素C溶于10 mL 0.9%生理鹽水中，使用注射器各取1 mL混合液直接混合，肉眼可見其顏色會馬上變?yōu)槿榘咨⑶移浠旌衔飪?nèi)有白色、塊狀的結晶物產(chǎn)生，對其進行劇烈搖晃后再靜置24 h可見仍有乳白液體且伴有塊狀結晶物[7]。