X-Y理論指導下階段性干預在肝癌中的應用研究*

錢炳宇，姚利樺，吳菊梅

(廣元市第一人民醫院肝膽外科，四川廣元 628000)

肝癌是常見惡性腫瘤，其發病率居惡性腫瘤第4位，病死率居惡性腫瘤第2位[1-2]。目前，早中期肝癌的主要治療方式為肝癌根治術，可快速清除腫瘤病灶，控制病情進展，延長患者生存期限，但手術創傷、患者心理狀態及其疾病認知均會影響疾病轉歸，甚至引起一系列不良事件，因此做好肝癌術后身心干預尤為重要[3]。階段性干預是臨床重要措施，在乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤中應用效果均得到證實[4-5]。X-Y理論由美國心理學家道格拉斯·麥格雷戈提出，X理論主張嚴厲、強硬管理模式，Y理論主張寬松、誘導管理模式，現階段多應用于護士壓力管理、醫院感染管理等醫學領域，但其是否適用于肝癌患者術后康復，需進一步研究證實，故本研究重點分析X-Y理論指導下階段性干預對肝癌患者術后希望水平、心理壓力、疾病認知的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年10月本院105例肝癌患者臨床資料，納入標準：(1)符合肝癌診斷標準[6]，結合病理學檢查確診；(2)成功施行肝癌根治術；(3)單發病灶；(4)意識清醒，具備一定溝通、交流能力，可獨立或在醫務人員/家屬協助下完成量表調查；(5)病歷資料完善。排除標準：(1)合并其他肝臟疾病者；(2)患有嚴重心腦血管疾病者；(3)患有其他惡性腫瘤者；(4)術前接受放化療者；(5)存在自身免疫功能障礙者；(6)存在嚴重心理問題或精神疾病者；(7)不愿參與或無法配合該項研究者；(8)術后不足14 d出院者。按照入院順序分為對照組(n=52)和觀察組(n=53)，觀察組患者年齡22～85歲，對照組患者年齡20～85歲。兩組性別、年齡、Child-Pugh分級、腫瘤最大徑等基本資料比較均無明顯差異(P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

施行常規干預，即出院后采取門診復查或電話隨訪等形式監督患者用藥、運動，了解現存問題，給予針對性解決方案。

1.2.2觀察組

施行常規干預聯合X-Y理論指導下階段性干預，常規干預同對照組，X-Y理論指導下階段性干預內容如下。

1.2.2.1建組

由1名研究者、1名護士長、4名責任護士組成，研究者、護士長共同擬定干預計劃，責任護士實施干預計劃，統一接受X-Y理論、分階段干預相關培訓，培訓期間可根據組員配合程度、理論及技能掌握情況適時引入X-Y理論，以X理論為例，制訂具體、嚴密的規章制度及操作規程，對于違反規章制度者予以懲罰，如罰錢、打掃衛生，以Y理論為例，積極改善培訓方式、內容，使組員主動參與、落實目標管理。

1.2.2.2確定階段目標

在萬方、中國知網等數據庫搜索“肝癌”“術后干預”“階段性干預”“X-Y理論”等內容，結合患者身心需求、以往實踐經驗確定目標，涉及住院期間(術后即刻至術后14 d)、出院后(術后15～60 d)兩個階段目標。(1)住院期間：目標在于糾正錯誤認知，提高希望水平；(2)出院后：目標在于增強自我管理能力，建立遵醫行為，縮短康復進程。

1.2.2.3實施階段計劃

(1)住院期間：①目標管理措施，包括微視頻立體化宣教和成立肝癌俱樂部。微視頻立體化宣教：邀請本院高年資肝癌專家指導視頻拍攝，拍攝前盡可能詳細地收集肝癌術后相關知識(并發癥防治及用藥、飲食、運動管理)，拍攝過程中若需患者參與拍攝，給予一定經濟補償，拍攝完成后以病房為單位進行預放映，結合醫護人員、患者及家屬意見完善視頻內容，規范視頻放映的時間、地點，注意視頻放映期間必須有1名醫護人員現場陪同，及時解答患者疑惑。成立肝癌俱樂部：每周三下午5:30組織肝癌俱樂部活動，共2次，每次40～60 min，第1次活動內容涉及自我介紹、案例介紹兩項內容，第2次活動內容涉及成功案例現身說法、娛樂活動(沙盤游戲、剪紙)，并將上述娛樂活動項目應用于臨床實際中。②目標管理方式：鑒于住院期間患者遵醫行為較好，建議采取Y理論進行管理，如書寫日記法，涉及兩個部分內容，第1部分為今日所做、所想，第2部分為今日目標完成情況，每周上交1次，由專科護士進行評價，注意評價語要中肯，指出問題同時明確改進措施；對于無法當日上交日記者，及時了解原因，書寫能力有限者采用視頻記錄，遺忘者定鬧鐘提醒。(2)出院后：注意出院前1 d建立微信交流群，經微信群上傳情緒、運動、飲食、用藥管理方法，要求患者及1名固定家屬進群，修改備注。①目標管理措施，包括幽默視頻、幽默游戲、運動管理、睡眠管理。幽默視頻：每日定時于微信群上傳幽默視頻，并以幽默鼓勵性語言幫助其重建認知行為，如“絆腳石也是墊腳石”“超越自己，向自己挑戰，向弱項挑戰，向懶惰挑戰，向陋習挑戰”，消除負面情緒。幽默游戲：組織微信“詞語接龍”“歌詞接唱”游戲，出錯者任選故事、笑話、唱歌進行表演。運動管理：根據患者病情情況及目標制訂針對性運動方法，遵循上下樓梯-快走-健身操-騎自行車等運動原則，以運動時最大心率55%～56%為宜，每次20～40 min，4次/周，隨病情逐漸增加運動時間，注意運動期間家屬全程參與。睡眠管理：協助患者制訂規律作息時間表，如7：00起床，13：00-14：00午休，22：00睡覺；指導患者服用助睡眠藥物，如安神補腦液、艾司唑侖片等。②目標管理方式：鑒于患者出院后遵醫行為低下，建議采取X理論，即自制肝癌患者版目標管理手冊計劃(電子版)，涉及基本信息、管理目標、管理措施、目標有無達成等內容，上傳至微信交流群，向患者耐心介紹使用方法，于術后60 d評估1次，達成目標者給予獎勵，如郵寄精美禮品、1次免費腫瘤標志物檢查，對未完成目標者采取定期上門隨訪或微信視頻監督其運動、游戲等措施。兩組連續干預60 d，具體流程見圖1。

圖1 X-Y理論指導下階段性干預

1.3 觀察指標

(1)兩組遵醫行為，涉及用藥、運動、睡眠3個維度。(2)兩組術前及術后14、60 d疾病認知。采取本院自制量表從發病原因、臨床表現、防治措施3個維度評估，均含5個條目，各條目采取0～5分計分法，分值越高疾病認知越高。(3)兩組術前及術后14、60 d希望水平。采用Herth希望量表(HHI)從積極行動、與他人保持親密關系、對現實/未來的積極態度3個維度評價，均包含4個條目，采取4級評分法(1～4分)，得分越低希望水平越低。(4)兩組康復情況，包含住院時間、夜間睡眠時間、下床活動時間、腸道通氣時間。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 遵醫行為

觀察組用藥、運動、睡眠遵醫率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組遵醫行為比較[n(%)]

2.2 疾病認知

術后14、60 d觀察組發病原因、臨床表現、防治措施評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疾病認知評分比較分)

2.3 HHI評分

術后14 d、60 d觀察組積極行動、與他人保持親密關系、對現實/未來的積極態度評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組HHI評分比較分)

2.4 康復情況

觀察組住院時間、下床活動時間、腸道通氣時間均短于對照組，夜間睡眠時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組康復情況比較

3 討 論

肝癌好發于中年男性，男女之比為3.5∶1.0。據2015年國家癌癥中心發布數據，肝癌發病率居男性第3位，女性第7位，病死率居男性第2位，女性第3位，一旦發現需及時采取治療[7-9]。肝癌根治術是早中期肝癌的唯一治愈手段，但手術為嚴重應激源，可能會引起一系列不良事件，術后護理干預保證手術效果顯得十分重要。X-Y理論基于對人性的根本性理解，其中X理論認為多數人天生懶惰，盡一切可能逃避工作，需采取強硬、嚴厲管理方法；Y理論認為多數人愿意對工作負責，并將其作為物質、心理滿足來源，需采取誘導、寬松管理方法。然而每個人智商、喜好、性格、信念均存在一定差異，管理方法也應因人、因階段而異[10]。加之目前X-Y理論的應用集中于護士、高校學生管理層面，尚未見其在肝癌患者術后應用的研究。階段性干預為臨床重要干預措施，陳珂等[11]指出，階段性心理干預可緩解原發性肝癌患者不良情況，減輕心理應激反應及疼痛，提高生活質量。李湘等[12]發現，階段性心理干預可改善肝癌介入患者心理狀態，提高其治療依從性。與上述研究不同的是，本研究創新性引入X-Y理論，采取階段性干預，發現術后14、60 d觀察組疾病認知、HHI評分均明顯高于對照組(P<0.05)。歸因于以下3個方面：(1)肝癌患者術后身心變化是動態、連續變化的過程，據此采取分階段性干預，并擬定各階段目標，有助于滿足患者身心需求，達到預期效果[13]；(2)住院期間重點針對肝癌患者的認知、心理狀態展開護理，如微視頻立體化宣教，較傳統宣教形式更加直觀、立體，利于激發患者學習興趣，強化患者記憶，提高其對疾病的認知，配合肝癌俱樂部、微信互助群等，可有效避免疾病知識匱乏、疾病進展等因素所致心理壓力大、希望水平低，使其以積極樂觀的態度面對生活[14]；(3)住院期間以Y理論(書寫日記法)進行管理，可充分調動患者積極性，促使其主動參與認知、情緒管理干預過程，更好地解決心理、認知等方面問題[15]。

本研究結果還發現，觀察組遵醫率、康復相關指標等改善情況均優于對照組。推測與以下3個方面的原因有關：(1)出院后經微信上傳情緒、運動、飲食管理相關內容，可幫助患者掌握正確管理方法，增強自我管理能力，更好采納遵醫行為。(2)幽默視頻、游戲可調節患者積極情緒喚醒層次，使其積極情緒處于興奮-喚醒狀態；睡眠干預除糾正機體生物節律紊亂、增強機體免疫功能外，還可消除患者負面情緒，提高其治療依從性，樹立康復信念；有效運動可幫助患者更快、更好地恢復工作與生活。(3)院外管理方式以X理論為主，重點強調獎懲制度，目的在于規范患者遵醫行為，縮短康復進程，促進疾病轉歸。此外，本研究中X-Y理論的應用并非局限于肝癌患者，還用于醫務人員管理，有助于規范言行，提高操作技能，為患者提供更加優質的服務。

綜上所述，X-Y理論指導下階段性干預應用于肝癌患者，可提高術后疾病認知及希望水平，增強自我管理能力，建立遵醫行為，縮短康復進程。