基于多元logic模型公立醫院醫療服務供給決策研究*

李習平

(湖北中醫藥大學管理學院，武漢 430065)

公立醫院是我國醫療服務的主體和居民健康的保障，其供給側的優劣決定著我國人力資本的質量和數量，為我國經濟發展奠定基礎，同時也決定著健康中國戰略的實現。但目前我國醫療服務市場存在醫療服務供給對象不清晰，使得分級診療政策無法落實的現象：一方面基層醫療機構醫療服務不飽和，醫療資源閑置嚴重，利用效率低下；另一方面城鎮醫療資源較優的醫療機構出現擁擠現象，其突出表現為城鎮公立醫院醫療服務有效供給不足。公立醫院醫療服務供給在城鄉之間出現了結構性失衡問題，其本質是我國醫療衛生資源配置不均衡問題。在我國“新醫改”政策的引導下，公立醫院根據患者需求供給不同類型的醫療服務是由公立醫院決定的。因此，要滿足居民多樣化、多層次的醫療服務需求，關鍵在于公立醫院優化資源配置，供給高質量的醫療服務。

1 文獻綜述

從公立醫院醫療服務供給政策來看，2015年習近平總書記首次提出“供給側改革”，強調在適度擴大總需求的同時，著力加強供給側結構性改革。我國醫療衛生資源配置政策主要可以分為3個階段：(1)政府主導期(1949-1977年)，政策的關注點是預防保健，醫療資源雖然缺乏，但是配置基本合理；(2)市場化改革期(1978-2008年)，政策的關注點是市場調節衛生資源的配置，推進區域規劃，促進供需合理；(3)“新醫改”期(2009年至今)，政策的關注點是解決“看病貴，看病難”問題，將改革推向“深水區”，強調政府主導市場補充，兼顧公平與效率。從醫療資源配置及供給側改革方向來看，早期提出衛生資源配置的3個標準[1]，衛生資源合理配置應該遵循供給和需求相等的原則[2]。20世紀90年代末國內學者開始研究醫療資源配置，但多側重于定性分析[3]，研究得出我國醫療資源配置缺乏宏觀效率，應最大限度發揮資源效益[4-5]。利用公立醫院的床位數[6]采用趨勢外推法研究資源配置不均衡問題[7]，從調整公立醫院規模，創新管理體制入手促進我國醫療衛生事業的可持續發展[8]。有學者從區域的角度運用基尼系數法、衛生資源聚集度法和泰爾指數法[9-10]，數據包絡分析的BCC模型和Malmquist指數[11]，以及集中指數法[12]等方法研究衛生資源的分布和公平性問題。因此，從公立醫院醫療資源配置優化的研究發現，受我國醫療政策、財政投入方向、居民醫療需求與醫療費用等因素的影響，醫療資源在城鄉公立醫院配置較多，而在農村相對配置弱化。因此，如何統一醫療服務市場需求主體(患者)與供給主體(公立醫院)的利益要求，明確公立醫院供給服務對象和拓展醫療服務市場的發展空間，是公立醫院醫療服務供給決策行為的關鍵。為了滿足居民多層次、多樣化的需求，深入研究公立醫院醫療服務供給如何決策具有重要的現實意義。

基于上述分析，本文以公立醫院醫療服務供給需求和運營內在經濟性目標為基本前提，構建公立醫院醫療服務供給決策理論模型。基于多元logic離散選擇模型構建公立醫院醫療服務供給市場需求函數，以此反映患者異質性醫療服務需求對公立醫院就醫選擇的偏好。在考慮患者就醫貨幣的時間成本和公立醫院醫療服務供給投入產出關系下，以向患者提供多樣化醫療服務實現公立醫院均衡時，所需承擔的盈虧平衡醫療服務供給量作為公立醫院最小產出的可能性邊界。在此基礎上運用數值仿真對公立醫院醫療服務供給決策進行分析。

2 模型構建

2.1 公立醫院供給多類型醫療服務的市場需求函數

患者就醫需求分析是公立醫院醫療服務供給決策行為分析的前提。設可供患者選擇的醫療服務類型集合為Sn，公立醫院在提供各種醫療服務的運營周期為Li，根據隨機效用理論，第n類患者在第t年選擇公立醫院供給的醫療服務 的總效用函數為：

Uin(t)=Xin(t)+uin(t) (1)

其中，?i∈Sm，Xin(t)為第n類患者在第t年選擇公立醫院供給的醫療服務i的確定效用值，μin(t)為隨機誤差項。選取可觀測的醫療服務價格和自感患病嚴重程度確定效用項的影響因素，以此反映患者就醫決策的異質性。公立醫院醫療服務類型確定項的效用函數為：

Xin(t)=β1nPi(t)+β2nAi(t)·α(2)

其中，Pi(t)、Ai(t)分別為公立醫院供給醫療服務i在第t年的醫療服務價格和就診等待時間，βkn(k=1,2)為其權重，α為患者就醫等待的時間價值系數。若μin(t)服從同參數且獨立二重指數分布。本文利用多元logic離散選擇模型進行分析，則第n類患者在第t年選擇公立醫院供給的醫療服務i的概率Pin(t)：

其中，ω為正參數，主要是為了展示隨機程度，其與μin(t)的標準差相關，Pin(t)滿足0≤Pin(t)≤1。則當在第t年規定期限內醫療服務市場對某一醫療服務的總需求為Q(t)，第n類患者在第t年的構成比例為?n(t)時，則得到公立醫院供給的醫療服務i在第t年的總需求為Qi(t)：

Qi(t)=Q(t)·Σ(n(t)·Pin(t)) (4)

若公立醫院某一醫療服務供給到市場的前期，即當t=0時公立醫院面臨該種醫療服務的市場總需求量為Q(0)，因此，構建公立醫院醫療服務總需求隨時間變化且存在一定波動性的醫療服務需求函數：

Q(t)=Q(0)eδt+ρ1sinθt+ρ2cosθt+ρ3(5)

本文是假定患者就醫存在異質性偏好及醫療服務需求因多種影響因素導致其在一定范圍內存在波動性，在該假定基礎上構建醫療服務需求函數，即需求函數是假定函數。真實的公立醫院醫療服務需求函數可通過實際調查或統計數據獲得，但本文所假定的公立醫院醫療服務需求函數不影響后續分析。

2.2 公立醫院供給多類型醫療服務的動態盈虧平衡供給量

公立醫院醫療服務的效率、成本與效益分析是公立醫院醫療服務供給決策行為分析的關鍵。由于不同類型醫療服務的服務內容和投入醫療資源不同，其價值構成存在較大差異，對于不同的醫療服務類型，或同一醫療服務中醫技人員(包括職稱、技術等)也存在差異，提供服務的價值構成也不同。對診療掛號而言，普通醫生、普通專家、專家和院士專家提供的醫療服務附加值是逐級提高的，每類醫技人員提供的增值服務是有差別的。公立醫院運營效率與效益對醫療服務需求特性反應的敏感性也有差別，且高質量醫療服務效益對需求量的反應比低質量醫療服務更加敏感。事實上，醫療服務需求量是公立醫院供給能力和供給效益的連接點，是公立醫院創造經濟價值的虛擬載體，對于不同質量水平的醫療服務而言，公立醫院實現均衡時對可能供給醫療服務量的要求有差異。為了更好地分析公立醫院運營狀況，以研究初始年度凈現值為零時的動態盈虧平衡醫療服務供給量作為公立醫院供給的最小可能性邊界。則公立醫院供給的醫療服務i各醫療服務類型的運營周期內的凈現值NPVi為：

假設各類醫療服務技術參數在運營周期內是不變的，則公立醫院每提供一種醫療服務實現保本運營每年所需承擔的盈虧平衡供給量為：

則公立醫院供給的醫療服務i在其運營周期Li內的總動態盈虧平衡供給量為：

2.3 公立醫院供給決策理論模型

3 模型假設及相關參數設定

假設在某一規定時間內，公立醫院需在同一醫療服務中由不同專家級別(分高、中、低3種)作決策，并將患者分為高收入、中收入和低收入3個類別。由于本文只是進行理論推導，受醫療服務市場需求的影響，公立醫院投入的醫療衛生資源為單位資源，且各醫療服務專家類型具體的技術參數見表1。

表1 各醫療服務專家類型具體的技術參數表

患者個體特征和行為偏好可通過其收入水平體現。同時借鑒郭燕平[13]研究成果，不同收入水平下患者的各參數權重、時間價值系數和初期各類別患者比例見表2。

表2 各參數權重、時間價值系數和初期各類別患者比例

4 情景設置與數值仿真分析

根據參數假定值(表1、2)，并將數據代入式(1)～(3)可得不同收入水平下的患者對公立醫院供給不同種類醫療服務的選擇概率，結果見表3。

表3 不同收入水平下的患者選擇概率

由此可以看出，其選擇概率與實際經驗基本一致。由于醫療服務市場需求不是由公立醫院供給決定的，而是與患者患病需求規律緊密相連。因此，將在不同患病需求規律下設置兩種情景分析公立醫院醫療服務供給決策行為。

情景1：當在研究時期內醫療服務市場對某種醫療服務需求量具有充足性(包括無限大或無限小)時，根據患病需求規律，此時給定醫療服務市場對某種醫療服務的市場需求函數為式(10)。則各類型醫療服務供給后盈虧平衡供給量與市場需求量的關系分別見圖1、2。

圖1 Q1(t)各類型醫療服務供給后盈虧平衡供給量與市場需求量的關系

情景2：當在研究期內醫療服務市場對某種醫療服務的需求量具有充足性(包括無限大或無限小)時，根據患病需求規律，此時給定醫療服務市場對某種醫療服務的市場需求函數為式(11)。以分析在不同醫療服務需求函數條件下公立醫院醫療服務供給決策行為。則各類醫療服務供給后的盈虧平衡供給量與市場需求量的關系見圖1、圖2。

圖2 Q2(t)各類型醫療服務供給后盈虧平衡供給量與市場需求量的關系

由于不同類型醫療服務存在診療人員級別的差異，在特定的價格水平下，其對可能完成的供給量存在不同的要求(如患者對高級別專家的要求與普通醫生診療的要求是不同的)。從圖1可以看出，當醫療服務需求函數為Q1(t)時，即市場需求無限大時，不同級別專家提供醫療服務所承擔的供給量都足以滿足公立醫院最低經濟性要求，即無論供給哪一類醫療服務、是什么級別的醫技人員提供這種服務都會有一定利益空間和市場拓展空間。從圖2可以看出，當醫療服務的需求函數為Q2(t)時，即當市場需求無限小時，不同級別專家提供醫療服務所承擔的供給量都不足以滿足公立醫院最低經濟性要求，公立醫院就沒有動力驅動繼續供給該類醫療服務，如果一定按照政策強制公立醫院供給此類服務(如基本公共衛生服務)，則需要政府或專門機構對其收益損失進行補償。實踐經驗顯示(如2020年新型冠狀病毒肺炎疫情暴發)，無論采用什么樣的補償方式或建立什么樣的補償機制，不改革公立醫院的運行模式，都會在一定程度上扭曲患者對部分合理醫療服務的需求，這就使得我國現有公立醫院的管理體制和內部運行機制無法將醫療服務需求主導、享受醫療服務公平、公立醫院利益與風險均衡、健康人力資本可持續發展與公立醫院醫療服務供給合理分工機制展現出來。

從圖3可以看出，在患病需求規律影響下所產生的醫療服務需求函數為Q3(t)時，此時由于高級別專家供給醫療服務的市場需求量小于公立醫院運營的最低經濟性所需盈虧平衡供給量，那么說明公立醫院提供高端醫療服務不適應當前醫療服務需求的市場經濟條件，公立醫院則選擇向區域居民供給中低端醫療服務。從圖4可以看出，當醫療服務需求函數為Q4(t)時，此時高、中端醫療服務供給量均小于其盈虧平衡供給量，此時公立醫院則選擇向區域居民提供低端醫療服務(如基本醫療服務)才能實現其持續發展的利益空間。如果醫療服務市場對該類醫療服務的需求繼續減少，當下降到高、中、低端醫療服務的市場需求量均小于其盈虧平衡供給量時，此時得到的結果與前面模擬的情景1中的圖1相似，公立醫院將不會投入任何醫療資源向區域居民供給醫療服務。

圖3 Q3(t)各類型醫療服務供給后盈虧平衡供給量與市場需求量的關系

圖4 Q4(t)各類型醫療服務供給后盈虧平衡供給量與市場需求量的關系

5 討 論

基于以上分析可知，對公立醫院盈虧平衡時醫療服務供給量要求不同，即對供給不同醫療服務時需要的服務能力要求有差異，公立醫院醫療服務供給決策行為對患者醫療服務需求的滿足程度有重要的影響。事實上，公立醫院醫療服務供給決策行為同時也受到患者異質性需求的個體特征、就醫偏好、疾病譜變化等方面的共同影響。在我國政府財政補償不足的背景下，公立醫院醫療服務供給決策行為應在保證其盈虧平衡的條件下，開展醫療服務的供給，以有利于公立醫院可持續發展，滿足區域居民多樣化、多層次的醫療服務需求，充分發揮公立醫院作為一個組織所賦予的組織特性，實現其既定社會功能。因此，公立醫院醫療服務供給決策行為恰當與否，是基于患者醫療服務需求的數量和質量，通過不同種類醫療服務的內在經濟要求和比較優勢進行判別，這恰好是公立醫院醫療衛生資源合理配置的微觀經濟機制，也是構建公共醫療服務體系的核心所在。

本文試圖從微觀經濟機制分析入手，以患者對醫療服務需求的特性與公立醫院不同類型醫療服務供給量決策實現盈虧平衡的內在關系為基礎，構建公立醫院醫療服務供給決策理論模型。在我國現行的醫療體制下，公立醫院是醫療服務供給的主體，其醫療服務供給決策優劣將直接影響到醫療服務市場供給結構的優劣。優化公立醫院醫療服務供給決策是醫療服務市場供給結構優化的微觀基礎。此外，在不同情景下運用數值仿真模擬公立醫院醫療服務供給決策行為，研究結果回答了在不同醫療服務需求規律下公立醫院決策是否應該供給醫療服務和供給什么類型的醫療服務問題。在實現盈虧平衡條件下，公立醫院醫療服務供給決策行為應該是根據患者的個體特征、就醫偏好和疾病譜變化來決策，實現醫療服務的需求與供給在技術經濟上的統一。