股骨粗隆間骨折PFNA術中改良克氏針固定的應用分析*

郭金偉，楊 川，楊博文，申洪全，孫 貝，張孝華

(重慶市江津區中心醫院骨二科 402260)

隨著老齡化社會的到來，骨質疏松人群增多，股骨粗隆間骨折發病率逐年上升。有研究報道，股骨粗隆間骨折發生率約占全身骨折的4%，約占髖部骨折的36%[1]。保守治療并發癥較多，在排除絕對手術禁忌下多建議手術治療，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)因手術時間短、術后并發癥少、骨折愈合率高等優點，被廣泛應用于此類骨折[2]。如果術中骨折未得到良好復位，可能影響手術效果，Evans-Jensen Ⅳ型骨折因不穩定，往往需行輔助措施甚至行骨折斷端切開，尤其在沒有牽引床的情況下，手術損傷大，對高齡且合并內科疾病的患者造成極大的圍手術期風險。為了評價改良克氏針臨時固定在側臥位下行PFNA治療Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折的臨床效果，本研究選擇本院 2018年12月至2019年12月收治的68例Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者開展對照研究，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)影像學符合診斷Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折；(2)需行PFNA內固定術治療；(3)年齡≥65歲的患者。排除標準：(1)有嚴重基礎內科疾病無法接受手術治療者；(2)原發性及轉移性骨腫瘤引起的病理性骨折者；(3)交流障礙、依從性差或患有精神疾病者；(4)正在參加其他臨床研究者。本研究為回顧性研究，通過本院倫理委員會審批，所有患者及家屬被告知手術方法的優缺點及風險性后，簽署知情同意書。最終納入68例患者，根據采用的不同手術方法進行分組。常規組不使用克氏針固定，共34 例，女19例，男15例；年齡66～89歲，平均(76.2±6.2)歲；受傷原因：意外摔倒30例，交通事故4例。試驗組采取改良克氏針固定，共34 例，女23例，男11例；年齡65～84 歲，平均(75.2±6.0)歲；受傷原因：意外摔倒32例，交通事故2例。兩組患者的性別、年齡、受傷因素等基本資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1手術方法

兩組患者入院后均及時完善血常規、C反應蛋白、紅細胞沉降率、肝腎功能、電解質、術前五項、血凝分析、心肌標志物及B型鈉尿肽(BNP)檢測，心臟彩超和雙下肢血管彩超檢查，以及胸部正側位片、心電圖、骨盆及患肢包髖正側位片、髖部CT+三維重建檢查。

常規組患者采用神經阻滯+非插管喉罩全身麻醉或腰硬聯合麻醉，麻醉成功后，患者取健側臥位，健肢屈髖、屈膝60°，患肢下方墊軟墊，用側臥位固定架固定體位(圖1)，消毒至患肢踝關節上方，鋪無菌巾，使用無菌單包扎患肢小腿，通過手法牽引行外展外旋再逐漸內收內旋，C型臂透視調整骨折端至復位滿意，在大粗隆近端約5 cm處行長約4 cm的切口，逐層切開組織，使用指尖觸摸大轉子頂點后，C型臂定位下在大轉子頂點偏內側前中1/3處置入導針，C型臂X射線機透視見位置合適，順導針方向開口，用電鉆充分擴髓，插入主釘。C型臂X射線機透視確認主釘深度滿意后，用導針順側方瞄準器鉆入股骨頸，確認位置及深度合適后，沿導針置入合適的螺旋刀片，并鎖緊刀片，最后置入遠端螺釘，并擰入主釘帽，沖洗術口，縫合各層至皮膚。

A：側臥位正位透視，B：側臥位側位透視。

試驗組患者在手法復位后使用克氏針臨時固定，改良克氏針固定位置，于股骨大粗隆下外側貼股骨前方皮質經股骨頸方向置入。神經阻滯+非插管喉罩全身麻醉或腰硬聯合麻醉，麻醉成功后，患者取健側臥位，健肢屈髖、屈膝60°，患肢下方墊軟墊，用側臥位固定架固定體位，消毒至患肢踝關節上方，鋪無菌巾，使用無菌單包扎患肢小腿，通過手法牽引行外展外旋再逐漸內收內旋，C型臂透視調整骨折端至復位滿意，于股骨大粗隆下外側貼股骨前方皮質經股骨頸方向置入2枚2.0 mm克氏針臨時固定骨折斷端，正位透視兩枚克氏針均通過骨折線經股骨頸置入股骨頭中(圖2A)，側位透視兩枚克氏針均通過骨折線經股骨頸置入股骨頭前方(圖2B)，在大粗隆近端約5 cm處行長約4 cm的切口，逐層切開組織，使用指尖觸摸大轉子頂點后，C型臂定位下在大轉子頂點偏內側前中1/3處置入導針，C型臂X射線機透視見位置合適，順導針方向開口，用電鉆充分擴髓，插入主釘。如在置入主釘時有阻擋，可拔出阻擋克氏針，C型臂X射線機透視確認主釘深度滿意后(圖3A、B)，用導針順側方瞄準器鉆入股骨頸，確認位置及深度合適后，沿導針置入合適的螺旋刀片，并鎖緊刀片，拔除所有的臨時固定克氏針，最后置入遠端螺釘，并擰入主釘帽，沖洗術口，縫合各層至皮膚。術后回病房后行床旁X線片檢查(圖4A、B)。

A：克氏針臨時固定正位透視；B：克氏針臨時固定側位透視。

A：克氏針臨時固定下PFNA置入正位透視，B：克氏針臨時固定下PFNA置入側位透視。

A：術后床旁X線片正位，B：術后床旁X線片側位。

1.2.2觀察指標及療效評價標準

記錄患者手術時間、術中出血量、術中透視次數、術后并發癥、骨折愈合時間、髖關節功能評價。門診復查及電話、微信隨訪12個月，術后12個月使用Harris髖關節功能評分標準評價髖關節功能[3]。Harris評分標準滿分100分，90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。骨折愈合標準：影像學復查顯示骨折斷端骨折線模糊，可見連續性骨小梁經過骨折線。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數及術后并發癥發生率比較

常規組手術時間65～91 min，術中出血量50～95 mL，術中透視次數 8～16次，術后并發癥發生率為14.7%，其中1例患者術后出現腘靜脈血栓形成，1例患者出現脛后靜脈血栓形成，2例高齡患者發生墜積性肺炎，1例患者出現切口感染。試驗組手術時間 52～83 min，術中出血量30～60 mL，術中透視次數7～12次，術后并發癥發生率8.8%，其中1例患者術后出現脛后靜脈血栓形成，1例高齡患者發生墜積性肺炎，1例患者出現切口愈合不良。試驗組手術時間、術中出血量、術中透視次數均明顯小于常規組(P<0.05)；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中透視次數及術后并發癥比較(n=34)

2.2 兩組患者骨折愈合時間及Harris髖關節功能評分比較

對所有患者進行門診復查及電話、微信隨訪(術后2周及術后1、3、6、12個月)。常規組28例患者經攝片檢查提示骨折愈合，愈合時間12～46周，平均(21.21±7.95)周；試驗組30例患者經攝片檢查提示骨折愈合，愈合時間11～48周，平均(17.91±7.94)周，典型患者見圖5A、B；兩組患者平均骨折愈合時間比較，差異無統計學意義(t=1.709，P=0.092)。常規組34例患者術后12個月Harris髖關節功能評分60～92分，平均(80.09±7.95)分；試驗組34例患者術后12個月Harris髖關節功能評分63～95分，平均(81.21±8.06)分；兩組患者髖關節功能 Harris評分比較，差異無統計學意義(t=0.576，P=0.567)。

A：右髖關節正位片，B：右髖關節側位片。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折，簡單穩定的骨折可采取保守治療，但粉碎性骨折尤其是Evans-Jensen Ⅳ型，如無手術禁忌證應早期行內固定手術治療。PFNA因具有髓內固定、近端抗旋、固定骨折穩定可靠等優點，成為治療股骨粗隆間骨折的優選手術方式[4-5]。Evans-Jensen Ⅳ型股骨粗隆間骨折因不穩定、內側缺乏支撐，容易出現術中復位困難、髓內釘系統置入不準確等問題[6]。

平臥位是PFNA手術常用的體位，若患者存在肥胖、膝關節畸形、腰部創傷等情況，則需采用側臥位，此體位容易暴露大轉子頂點，對于肥胖患者效果更明顯[7]。研究報道，當患者肥胖可能影響手術視野或患者自身不能滿足平臥位牽引，骨折類型復雜時，選擇側臥位手術更好[8]。有學者對兩種體位進行對比研究發現，側臥位比平臥位更能縮短操作時間、減少手術創傷及術中出血量[9-10]。但側臥位手術操作需要多位助手協助，如操作不熟練或不當，容易出現復位欠佳，甚至髖內翻情況，尤其是對于Evans-Jensen Ⅳ型骨折的患者[11-12]。

針對Evans-Jensen Ⅳ型骨折，在存在復位后維持困難，或復位維持后插入主釘骨折斷端移位的情況下，克氏針臨時固定技術可維持復位，且其操作簡單、無須其他切口。本研究結果顯示，與閉合情況下反復復位(常規組)相比，試驗組手術時間明顯縮短，術中出血量、術中透視次數明顯減少(P<0.05)。已有研究報道克氏針臨時固定的方法[13]，在仰臥位下，于股骨粗隆下外側貼股骨前側皮質及后側皮質分別置入1枚2.5 mm克氏針，從兩枚克氏針之間插入主釘。但作者在操作過程中發現容易出現主釘插入受阻，甚至出現克氏針折彎、斷裂等情況。本研究采用健側臥位，健肢屈髖、屈膝60°，術中透視正側位簡單省時，改良克氏針的粗細及臨時固定的位置，經股骨大粗隆下外側貼股骨前方皮質經股骨頸方向置入兩枚2.0 mm克氏針，一枚克氏針置入股骨近端張力骨小梁處，另一枚置入股骨近端壓力骨小梁處，這樣可以減少克氏針對主釘的干擾，避免插入主釘時造成阻擋，從而減少調整克氏針位置的時間，另外可以穩定骨折斷端，避免插入主釘時產生的力量導致骨折移位。改良克氏針臨時固定技術的手術注意事項如下：(1)需兩枚克氏針經股骨前側及后側臨時固定骨折斷端，維持良好復位；(2)置入主釘過程中需繼續克氏針固定，待主釘及頭釘置入后再拔除所有克氏針；(3)如克氏針有阻擋，證明克氏針未完全靠股骨前側或后側，需重新調整克氏針位置；(4)在拔除克氏針時，如與主釘有摩擦，為防止克氏針斷裂，應使用老虎鉗或其他工具拔除，嚴禁電鉆高速旋出。

有學者研究發現，在所用內植物相同情況下，克氏針輔助復位臨時固定導致術后負重時間不同，術后髖關節功能恢復不盡相同，聯合克氏針組有更好的功能恢復[14]。本研究在隨訪過程中未發現兩組在術后骨折愈合時間及髖關節功能恢復方面有明顯差異。

綜上所述，股骨粗隆間骨折治療的目的是恢復骨折斷端的穩定性和連續性，減少手術并發癥，改善患者的生活質量[15]。側臥位PFNA可能是治療老年患者股骨粗隆間骨折的更好選擇[16]。對于Evans-Jensen Ⅳ型骨折，在側臥位復位后，使用改良克氏針臨時固定骨折斷端，可維持復位，避免了反復復位及切開復位帶來的出血多、手術時間長、術中透視次數多等情況，但應注意的是在使用此技術時，要熟練掌握克氏針的固定位置、方向及角度，盡量靠股骨前皮質進入，避免干擾主釘，引起內固定置入困難或克氏針斷裂。