以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式對高血壓腦出血患者預后的影響*

曹婭妮，趙彬芳

(空軍軍醫大學唐都醫院神經外科，西安 710000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是中老年人常見致死性疾病，具有起病急、進展快、致殘率和致死率高等顯著特點，目前手術是其主要治療手段之一[1]。近年來，隨著醫療技術和現代化康復技術的發展，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應運而生。ERAS在20世紀90年代由丹麥外科醫師KEHLET教授提出并開始應用于臨床，旨在通過一系列有循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，減輕創傷應激，減少術后并發癥，加速康復，縮短住院時間，從而改善患者預后[2-3]。HICH屬于臨床急危重癥，患者多集中于中老年人群，術后康復慢，預后差，給患者及其家庭、醫療機構和社會帶來沉重負擔[4]。鑒于此，本研究選取98例HICH患者，采用以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式，旨在為臨床加速康復、提升治護效果提供新思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月本院收治的98例HICH患者。納入標準：(1)發病24 h內入院，高血壓病史1年以上，結合腦CT、磁共振成像(MRI)檢查診斷為HICH；(2)符合手術指征，均行顱內血腫清除術；(3)生存期大于30 d，30 d內死亡者自動剔除；(4)患者家屬積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標準：(1)合并其他嚴重急慢性疾病者；(2)其他腦出血疾病患者，如動靜脈畸形破裂出血、動脈瘤破裂出血、單純腦室出血；(3)患影響營養代謝疾病者，如胃腸功能不全、甲狀腺功能亢進等。根據建檔順序分為觀察組與對照組，各49例。兩組性別、年齡、出血量、發病至入院時間、出血部位、入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、術前意識狀態、入院GCS評分分布、年齡分布等資料均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較(n=49)

1.2 方法

1.2.1對照組

所有患者給予常規護理。(1)術前護理：術前常規訪視，常規一對一健康宣教，常規禁食禁水，留置導尿管，術前備皮，同時給予個體化的血糖、血壓和心肺功能管理等；(2)術后護理：嚴密病情觀察，給予體位、吞咽、語言、飲食及運動康復指導；(3)常規出院宣教。

1.2.2觀察組

所有患者在上述基礎上采取以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式。(1)成立神經外科ERAS多學科協作小組：由1名神經外科護士長、1名神經外科主治醫師、1名康復技師、3名責任護士和1名手術室護士組成，小組成員均具有豐富的護理理論知識和扎實的臨床護理實踐能力，參加過循證護理知識培訓，經過不斷學習與強化訓練，已掌握一定的ERAS護理實踐方法。(2)ERAS流程規范：小組成員展開“腦出血快康”會議，運用頭腦風暴，結合國內外先進理念和護理方法，制訂以循證依據為指導的ERAS圍手術期管理計劃，確定ERAS流程規范、記錄單及評價指標，且每條護理措施均有科學專業的理論依據和案例支持，確保每項措施符合循證醫學，保證計劃的安全性、科學性；整理ERAS流程，制作ERAS圍手術期管理記錄單，根據記錄單逐一實施干預措施。具體實施過程，見表2。

表2 ERAS圍手術期管理記錄單

表2 ERAS圍手術期管理記錄單

1.3 觀察指標

(1)術后恢復情況：觀察兩組尿管留置時間、清醒時間、住院時間。(2)軀體應激：觀察兩組術前及術后1、3、5 d收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)變化趨勢。(3)營養指標：于術前及術后7、14 d采集患者靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀(日立7600-210型)檢測血清清蛋白(SA)、前清蛋白(PAB)水平變化，評估患者機體營養狀況。(4)功能狀態：采用美國國立衛生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]評估干預前及出院時神經功能，共42分，評分越高提示神經功能恢復越差；采用簡易智能精神狀態檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[6]評估認知功能，共30分，分值越高提示認知功能越高；采用日常生活能力量表(Activity of DailyLiving Scale，ADL)[7]評估日常生活能力，共100分，分值越高提示日常生活能力恢復越好；上述量表一致性Cronbach′s α系數分別為0.86、0.92、0.79。(5)生活質量：采用生活質量量表(QOL-AD)[8]評估干預前及出院時生活質量，量表共13個條目，涉及軀體功能、社會功能、心理功能及物質生活4個維度，采用4級評分法，評分范圍13～52分，評分與生活質量呈正相關，量表一致性Cronbach′s α系數為0.83。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組術后恢復情況比較

觀察組術后清醒時間、尿管留置時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.2 兩組軀體應激指標比較

術前、術后1、3 d觀察組SBP、DBP、HR均明顯低于對照組(P<0.05)，術后5 d兩組SBP、DBP、HR無明顯差異(P>0.05)，趨于正常水平，見表4。

表4 兩組軀體應激指標比較

2.3 兩組營養指標比較

術前兩組PAB、SA水平比較無明顯差異(P>0.05)；術后7、14 d 觀察組PAB、SA水平均明顯高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組營養指標比較

2.4 兩組功能狀態比較

干預前兩組NIHSS、MMSE、ADL評分比較均無明顯差異(P>0.05)；出院時觀察組NIHSS評分明顯低于對照組，MMSE、ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組功能狀態比較分)

2.5 兩組生活質量比較

干預前兩組QOL-AD各維度評分無明顯差異(P>0.05)，出院時觀察組QOL-AD各維度評分均明顯高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組生活質量比較分)

3 討 論

3.1 以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式對軀體應激的影響

應激是由出乎意料的外界情況或機體損傷引起的身體和心理的應對狀態[9-10]。HICH意識清醒患者術前普遍存在不同程度的緊張、焦慮情緒[11]。本研究以ERAS理念為指導，注重術前心理狀態對軀體應激的影響，針對意識清醒患者，強調心理疏導、加強溝通交流等，這對減輕患者恐懼不安、焦慮緊張情緒至關重要；同時采取音樂療法，舒緩患者術前等候期間情緒。本研究顯示，術前觀察組血壓、HR低于對照組，可能與強調術前心理疏導工作有關。此外，術后1 d兩組血壓、HR均高于術前，考慮顱內血腫清除術作為典型應激源，會造成生命體征異常波動；術后1 d觀察組血壓、HR低于對照組，且術后3 d對照組依然明顯高于術前，但觀察組血壓和HR已恢復至術前水平，主要原因在于以循證為支持的ERAS理念認為，盡可能縮短禁水禁食時間，盡量減少除手術損傷外的其他因素對機體的損傷，術后機體能快速恢復平穩狀態。

3.2 以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式對營養指標的影響

早期外科手術治療在搶救HICH患者生命中起到強大作用，可明顯降低病死率。但外科手術雖解決了血腫對腦組織的壓迫問題，但因患者年齡總體偏高，多伴有多種基礎疾病，預后較差，同時術后多并發急性消化性潰瘍，影響機體對營養物質的吸收，對術后早期康復產生影響。另有研究表明，危重患者的營養支持在減少并發癥的發生、降低病死率、促進康復等方面具有重要作用[11-12]。鑒于此，本研究在循證為支持的ERAS理念指導下，注重術后營養支持，這對改善機體營養狀態具有明顯作用。PAB、SA是目前臨床應用最為廣泛的評價機體營養狀態的指標。研究結果顯示，術后7、14 d觀察組PAB、SA水平均高于對照組，可見ERAS理念指導下的早期針對性營養支持對改善患者營養狀況具有明顯效果，為早期康復提供能量支持。

3.3 以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式對術后康復的影響

ERAS理念的重點在于促進病患術后早期康復，縮短康復進程。本研究顯示，觀察組術后清醒時間、尿管留置時間及住院時間均較對照組縮短。本研究注重促醒服務，多種感官刺激調整感覺通路上的興奮性，有助于術后早期清醒。諸多研究證實，運動訓練能促進神經系統重塑，恢復神經功能[13-14]。鑒于此，本研究早期開展功能訓練，給予昏迷患者被動運動，意識清楚患者采取循序漸進的運動方式，逐步改善患者肢體功能，恢復日常生活能力；針對認知功能訓練，強調游戲性趣味訓練為主，早期借助Ipad，康復期利用VR技術，可通過視、觸、聽等豐富的外界刺激，增強視覺空間分辨力、定向力等，最后達到改善認知功能，修復神經損傷的目的。本研究顯示，出院時觀察組神經功能、認知、日常生活能力及生活質量評分均優于對照組，這一結果表明以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式有助于早期改善患者功能狀態。

綜上所述，在HICH患者管理工作中，以循證為支持的ERAS圍手術期管理模式有助于改善患者營養狀況，減輕術后疼痛，降低軀體應激，加速術后康復進程，改善神經、認知及日常生活能力等功能狀態，并在提升患者生活質量方面具有重要作用。