聚焦超聲消融與肌瘤挖除術后子宮肌瘤患者盆腔粘連情況及影響因素的對比分析*

陳 林，劉曉芳，牟 燕，何 佳

(1.遵義醫科大學研究生院，貴州遵義 563006；2.四川省遂寧市中心醫院婦產科 629000；3.四川省遂寧市中醫院婦產科 629000)

子宮肌瘤作為育齡期女性最為常見的生殖系統良性腫瘤，常見的臨床癥狀為經量增多、經期延長、痛經、繼發性貧血、尿頻和便秘等，對女性的健康和生活質量產生了嚴重影響[1]。目前，對于不愿意切除子宮和有生育需求的患者，子宮肌瘤挖除術作為傳統的保留子宮的治療方式在臨床中廣泛應用，但隨著微無創技術的發展，越來越多的女性更希望進行非侵入性的治療。因此，聚焦超聲消融(focused ultrasound ablation，FUA)作為一種非侵入性治療技術，現已廣泛應用于子宮肌瘤的治療[2]。在過去的十幾年里，國內外大量研究已經證實了FUA治療子宮肌瘤是安全有效的[3-4]。但國內外對FUA治療子宮肌瘤后盆腔粘連情況的研究尚欠缺。

理論上講，FUA是一種熱消融，其能量經聲通道聚焦在體內病灶，發生盆腔粘連的可能性小。牟燕等[5]回顧性研究表明，FUA治療子宮肌瘤沒有增加盆腔粘連的發生風險。但目前尚缺乏關于FUA治療子宮肌瘤與子宮肌瘤挖除術后患者盆腔粘連發生情況的對比研究。因此，本研究擬納入僅有1次子宮肌瘤挖除史或FUA治療子宮肌瘤史，后因各種原因再次在四川省遂寧市中心醫院手術的患者進行回顧性分析，比較兩組患者盆腔粘連發生情況，探討FUA治療與手術治療子宮肌瘤后盆腔粘連的風險是否有差異，為優化子宮肌瘤患者的治療方案提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年10月在四川省遂寧市中心醫院接受手術(包括：子宮切除術、肌瘤挖除術或剖宮產術)并且曾確診為子宮肌瘤的患者282例，根據既往史，其中79例曾只接受過1次子宮肌瘤挖除術(既往手術組)，203例曾只接受過1次FUA治療子宮肌瘤(既往FUA組)。納入標準：(1)經磁共振成像(MRI)、超聲或術后病理檢查診斷為子宮肌瘤；(2)曾只接受過1次子宮肌瘤挖除術或FUA治療，并未曾接受過除此以外的其他任何腹部手術；(3)子宮肌瘤最大直徑2～12 cm；(4)有完整的臨床資料。排除標準：(1)有記錄的盆腔感染或子宮內膜異位癥患者；(2)因婦科惡性腫瘤接受放療者；(3)FUA或肌瘤挖除術后接受其他治療方式者；(4)0型黏膜下肌瘤和子宮頸肌瘤患者；(5)手術記錄中未完整記錄盆腔粘連情況者；(6)第1次手術記錄有盆腔粘連者。兩組患者年齡、病灶最大徑、人工流產次數、分娩次數、妊娠次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過四川省遂寧市中心醫院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

通過調閱研究對象再次手術時的手術記錄，參照孫愛軍等[6]推薦的盆腔粘連評分標準，見表2。根據術中對盆腔粘連的描述進行量化評分,根據評分進行粘連程度分組：0～1分為無粘連，2～5分為輕度粘連，6～9分為中度粘連，10～14分為重度粘連。對涉及再次手術的6位術者，采用肯德爾和諧系數對其盆腔粘連的描述是否具有一致性進行檢驗，結果表明6位術者對不同患者盆腔粘連情況的描述具有一致性(KendallW=0.828)。

表2 盆腔粘連評分細則

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組盆腔粘連情況比較

既往手術組盆腔粘連發生率高于既往FUA組，差異有統計學意義(62.0%vs.46.8%，P=0.022)，見表3。進一步比較兩組患者盆腔粘連程度，兩組盆腔粘連程度分布比較，差異有統計學意義(P=0.032)，見表4；且既往FUA組輕度粘連百分比高于既往手術組，重度粘連百分比低于既往手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。比較兩組粘連部位，兩組輸卵管粘連、卵巢粘連發生率無明顯差異(P>0.05)；既往手術組輸卵管閉鎖、子宮直腸陷窩封閉發生率高于既往FUA組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組盆腔粘連發生率比較[n(%)]

表4 兩組盆腔粘連程度比較[n(%)]

表5 兩組盆腔粘連部位比較[n(%)]

2.2 盆腔粘連影響因素的單因素分析

在既往手術組與既往FUA組中，有盆腔粘連者和無盆腔粘連者分娩次數分布均無明顯差異(P=0.333、0.888)，患者年齡、人工流產次數、病灶最大徑分布均有明顯差異(P<0.05)，見表6。

表6 既往手術組與既往FUA組盆腔粘連影響因素的單因素分析

進一步對以上因素進行分層分析，結果顯示：在既往手術組中，年齡>40歲者盆腔粘連發生率明顯高于年齡<35歲者(P<0.016 7)；人工流產2～5次、>5次者盆腔粘連發生率明顯高于人工流產<2次者(P<0.016 7)；病灶最大徑大于5 cm者比病灶最大徑小于4 cm者盆腔粘連發生率更高(P<0.016 7)。在既往FUA組中，年齡35～40歲者盆腔粘連發生率明顯高于年齡<35歲者(P<0.016 7)；人工流產<2、2～5、>5次者盆腔粘連發生率遞增；病灶最大徑大于5 cm者比病灶最大徑小于4 cm者盆腔粘連發生率更高(P<0.016 7)，見表7。

表7 既往手術組與既往FUA組盆腔粘連影響因素的分層分析

2.3 盆腔粘連影響因素的多因素logistic回歸分析

兩組多因素logistic回歸分析發現，人工流產次數、病灶最大徑是盆腔粘連的獨立影響因素，見表8。

表8 兩組盆腔粘連影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 治療方式對再次手術的影響

在既往手術組中，有2例患者因盆腔粘連嚴重，在術中由原定的腹腔鏡手術中轉為傳統開腹手術，其中1例因腸道損傷由普外科臺上會診行腸道修補；另有2例在傳統開腹手術中因腸道損傷由普外科臺上會診行腸道修補；共占既往手術組的5.1%(4/79)。在既往FUA組中，有2例患者在術中由原定的腹腔鏡手術中轉為傳統開腹手術，均無腸道、膀胱、輸尿管等損傷，占既往FUA組的1.0%(2/203)。

既往手術組中，16例既往行腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(既往腹腔鏡組)，63例既往行經腹子宮肌瘤挖除術(既往經腹組)，兩組患者再次手術時的手術時間、術中出血量、盆腔粘連發生率均無明顯差異(P=0.278、0.096、0.387)，見表9。再次手術方式為經腹子宮肌瘤挖除術的患者中，19例既往行子宮肌瘤挖除術，26例既往行FUA治療子宮肌瘤，兩種既往采用不同術式的患者再次手術的術中出血量無明顯差異(P=0.605)，既往行子宮肌瘤挖除術者的手術時間明顯長于既往行FUA治療子宮肌瘤者(P=0.001)，見表10。

表9 既往腹腔鏡組與既往經腹組再次手術情況比較

表10 不同既往術式患者再次行經腹子宮肌瘤挖除術的術中情況比較

3 討 論

在臨床實踐中，盆腔粘連十分常見，其發生機制還不完全明了，大多數研究認為腹膜損傷及修復的病理過程是盆腹腔粘連的重要發生機制[7]。機械損傷、熱損傷、輻射、盆腔炎和子宮內膜異位癥等均可導致粘連,手術則是引起盆腔粘連最直接的原因，而子宮肌瘤作為女性最常見的良性腫瘤，也是占婦科手術比例最高的幾類疾病之一，術后盆腔粘連的并發癥對女性產生廣泛影響，包括腸梗阻、不孕、慢性腹痛或盆腔疼痛及再手術困難等[8-9]。這不僅給外科醫生帶來了棘手的問題，也給公共衛生帶來了巨大的經濟負擔。因此，降低盆腔粘連發生率一直是重要的研究課題。

本研究采用二次手術時對盆腔粘連情況直觀描述的方法，對FUA與肌瘤挖除術治療子宮肌瘤后發生盆腔粘連的情況進行對比，結果顯示：既往手術組患者盆腔粘連發生率明顯高于既往FUA組(62.0%vs.46.8%)。本研究FUA治療子宮肌瘤后盆腔粘連發生率與LIU等[10]的研究結果相近，該研究比較了既往行FUA治療子宮肌瘤的患者與未行任何治療的子宮肌瘤患者盆腔粘連發生率，結果表明FUA治療子宮肌瘤不會增加盆腔粘連的發生風險，但該研究未比較子宮肌瘤挖除術與FUA治療子宮肌瘤后的盆腔粘連情況。本研究進一步比較既往手術組與既往FUA組患者盆腔粘連程度分布及粘連部位的差異，結果表明，既往FUA組患者盆腔粘連程度輕于既往手術組患者，這可能與手術引起的腹膜損傷有關，包括切開縫合、電凝止血、超聲刀熱損傷、異物殘留(如滑石粉)等因素引起的腹膜損傷。且再次手術方式為經腹子宮肌瘤挖除術時，既往行子宮肌瘤挖除術者的再次手術時間與術中出血量均明顯高于既往行FUA者；既往手術組中，經腹子宮肌瘤挖除術與腹腔鏡子宮肌瘤挖除術后盆腔粘連發生率、再次手術時的手術時間與術中出血量均無明顯差異。分析原因：雖然相較于傳統經腹子宮肌瘤挖除術，腹腔鏡子宮肌瘤挖除術有著切口小、出血少、異物(如滑石粉)進入盆腹腔造成污染的風險較小等優勢，但腹腔鏡CO2氣腹造成高壓、低氧、酸性的環境可能會加速腹膜間皮細胞的缺血性損傷，這種損傷也可能促進粘連的發展[11]，給再次手術造成困難。不過相較于經腹子宮肌瘤挖除術，腹腔鏡子宮肌瘤挖除術具有術后疼痛少、術后發熱率低、住院時間短、切口美觀等優勢[12]。且可能降低與盆腔粘連相關并發癥的發生率[13]。由于本研究為回顧性研究，納入既往行腹腔鏡子宮肌瘤挖除術的患者僅16例，這也可能造成統計學偏差。

相對于腹腔鏡子宮肌瘤挖除術和經腹子宮肌瘤挖除術，FUA作為一種非侵入性治療技術，在超聲或MRI的引導下進行，可選擇性地消融子宮肌瘤而不損傷鄰近結構[14]，而熱擴散引起盆腔粘連的風險低于手術創傷。并且，FUA與手術相比具有并發癥少、住院時間短、術后疼痛輕、恢復快、遠期效果好、再干預率低等優點，大大提高了患者的生活質量[15-16]。

在發達國家，約2/3的腹部手術是再手術，術中常需要行粘連松解術。粘連松解術的風險和并發癥主要包括腸損傷、腹腔鏡中轉開腹和出血過多等[17]。在本研究中，既往手術組中腸損傷、腹腔鏡中轉開腹共發生4例，發生率為5.1%，既往FUA組中腹腔鏡中轉開腹共2例，無腸損傷，發生率為1.0%。既往手術組在輸卵管閉鎖、子宮直腸陷凹封閉的發生率高于既往FUA組，這也從另一方面表明FUA治療子宮肌瘤后盆腔粘連的嚴重程度要輕于子宮肌瘤挖除術。

本研究分析了既往手術組和既往FUA組中可能與盆腔粘連有關的因素，結果顯示：患者年齡、人工流產次數、病灶最大徑均與盆腔粘連的發生有關。進一步進行多因素logistic回歸分析發現，人工流產次數、病灶最大徑為盆腔粘連的獨立危險因素。人工流產術可引起子宮內膜異位癥、子宮內膜炎等，是引發盆腔粘連的高危因素。而病灶大小與凸向子宮漿膜層面積、肌瘤挖除時切口長度、切口位置、手術時間等有著密切的關系，這些因素都可能與盆腔粘連的發生有關[18]。

綜上所述，FUA治療子宮肌瘤的術后盆腔粘連發生率比子宮肌瘤挖除術更低，且盆腔粘連嚴重程度更輕。但本研究為回顧性研究，納入研究對象存在偏倚及操作者水平均可影響研究結果；同時，本研究的樣本量較小，且對照組樣本量較小，需要增加樣本量進一步驗證。