超聲造影TIC及應變式彈性成像對BI-RADS 4類乳腺病變的鑒別診斷價值研究*

李曉瑜，歐陽娜，王曉燕，劉 政，高云華，吳 強，陳曉琴，李佩倞

(陸軍軍醫大學第二附屬醫院超聲科，重慶 400037)

乳腺癌已成為45～55歲女性最高發的惡性腫瘤，其死亡率位居腫瘤死亡率第2位，嚴重威脅女性健康[1-2]。乳腺良惡性病變有著不同的臨床治療方法、預后及轉歸。對于良性病變，合理規范治療，預后良好；對于惡性病變，早發現、早診斷、早治療能夠阻止病情的快速發展，甚至挽救患者生命。然而，過度診斷和治療無疑對患者的身心、家庭都造成傷害。因此，早期、準確地鑒別乳腺良惡性病變顯得至關重要。根據乳腺影像報告和數據系統(BI-RADS)分類標準，4類病變的惡性危險性為3%～94%[3]，惡性風險跨度較大，因此，更進一步明確其良惡性是需要努力的方向。基于此，本研究對超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)的時間-強度曲線(time-intensity curve，TIC)和應變式彈性成像(real-time tissue elastography，RTE)兩種技術在乳腺BI-RADS 4類病變鑒別診斷中的應用價值進行綜合量化分析，以期為臨床提供更為確切的診斷信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2019年6月至2021年2月收治的118例經普通超聲診斷為乳腺BI-RADS 4類病變的患者，分別采用CEUS的TIC及RTE進行檢查。患者均為女性，年齡17～71歲，平均(46.42±10.64)歲。所選取患者均接受普通超聲、CEUS及RTE檢查，并取得穿刺或手術病理結果。本研究經過本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1儀器與試劑

深圳邁瑞Resona7高端彩色多普勒診斷儀，探頭均采用L11-3U，探頭頻率5.0～12.0 MHz。超聲造影劑：意大利Bracco公司生產的六氟化硫微泡(商品名：聲諾維)。

1.2.2檢測方法

以患者乳頭為中心，順時針呈放射狀掃查。CEUS前利用普通超聲選定病灶最大或血流最豐富的切面進行造影，預留部分正常乳腺組織作為對比，利用雙幅實時顯示模式觀察病變的位置及造影后的變化。造影部位確定后，經患者左肘正中靜脈快速注射5 mL造影劑后立即用5 mL生理鹽水進行沖管，進入造影狀態，實時觀察乳腺病灶組織灌注情況，記錄3 min造影過程，檢查過程中盡量減少運動偽像以提高圖像質量。造影檢查結束后，記錄整個CEUS過程，以便后期進行回顧性分析。RTE檢查時采用普通超聲模式對乳房進行全面掃描，發現病灶后，探頭輕輕放置于病灶前方皮膚，避免施加壓力過大，利用雙幅實時顯示模式，獲得彈性圖像并進行診斷分析。所有圖像采集均由具備3年以上CEUS檢查經驗的超聲醫師進行，后期數據分析由兩位高年資超聲診斷醫師在雙盲條件下進行。

1.2.3觀察指標及判定標準

CEUS觀察TIC形態及參數：造影劑開始注射到達到峰值強度的達峰時間(TTP)、峰值強度(PI)。RTE診斷標準采用改良5分法來定性乳腺病變[4]：1～2分代表病灶軟，提示良性病變；5分代表病灶硬，提示惡性病變；3～4分時參考彈性成像應變率比值(B/A)，B/A≥3.03為惡性病變，B/A<3.03為良性病變。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 病理結果

118例患者病理診斷：46例惡性病變(惡性組)，其中浸潤性乳腺癌44例(95.6%)、導管原位癌2例(4.3%)；72例良性病變(良性組)，其中纖維腺瘤36例(50.0%)、腺病 25例(34.7%)、導管內乳頭狀瘤6例(8.3%)、炎性結節5例(6.9%)。

2.2 CEUS的TIC參數及彈性成像診斷結果

CEUS的TIC參數結果顯示：惡性病變組TTP短于良性病變組，PI大于良性病變組，差異均有統計學意義(P<0.05)。B/A情況：≥3.03有63例，<3.03有55例，惡性病變組的B/A高于良性病變組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 乳腺良惡性病變組CEUS的TIC參數及B/A比較

2.3 不同檢查方法得到的診斷結果比較

CEUS的TIC參數與RTE的靈敏度、準確率比較，差異均有統計學意義(P<0.05),CEUS的TIC參數聯合RTE的靈敏度、準確率與單獨使用RTE診斷比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同檢查方法的診斷結果比較[n=118，%(n/n)]

ROC曲線顯示：CEUS的TIC參數聯合RTE診斷的AUC為0.967，CEUS的 TIC參數診斷的AUC為0.955，RTE診斷的AUC為0.826，差異有統計學意義(P<0.05)，CEUS+RTE診斷的AUC高于二者單獨診斷，見圖1。

圖1 CEUS的TIC參數與RTE單獨及聯合檢查診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線圖

2.4 典型病例的CEUS、TIC及RTE圖

典型病例：(1)浸潤性乳腺癌患者，45歲。CEUS早期該腫塊呈快速不均勻高增強，內可見無增強區，增強后腫塊范圍較二維增大，腫塊周邊可見粗大血管進入，見圖2A；CEUS晚期腫塊內呈不均勻低增強，見圖2B；TIC提示該病灶TTP小于周邊正常組織，PI較周邊正常組織大，見圖2C；RTE圖像顯示，該腫塊內以紅色為主，組織硬，評分5分，B/A為4.5，見圖2D。(2)乳腺纖維腺瘤患者，38歲。CEUS顯示，該結節為等增強,造影早期及晚期，結節范圍無明顯增大，造影劑進入病灶后邊界清晰，見圖3A、B；TIC提示該結節TTP大于周邊正常組織，PI小于周邊正常組織，見圖3C；RTE圖像顯示，該結節內以綠色為主，組織偏軟，評分2分，B/A為3.0,見圖3D。

A：造影早期圖像；B：造影晚期圖像；C：TIC圖像；D：RTE圖像。

A：造影早期圖像；B：造影晚期圖像；C：TIC圖像；D：RTE圖像。

3 討 論

乳腺超聲檢查是目前乳腺疾病診斷最為基本的方法之一，然而普通超聲檢查的靈敏度高但特異度低[5]，對于一些不典型病變的鑒別診斷存在不足。腫瘤的生長具有血管依賴性[6]，彩色多普勒及能量多普勒超聲卻無法提供更多關于微小血管的信息。近年來，CEUS和RTE兩種技術在乳腺腫瘤臨床鑒別診斷中正逐步得到推廣。本研究納入普通超聲診斷為BI-RADS 4類的病灶作為研究對象，采用CEUS的TIC參數與RTE的B/A，量化分析CEUS和RTE技術在乳腺病變鑒別診斷中的診斷效能。

TIC以TTP作為橫坐標，PI作為縱坐標[7]，本研究通過分析該曲線的形態和參數得出，乳腺惡性病變組在CEUS時主要表現為快進(TTP明顯變短，PI值明顯升高)，而造影劑消退情況則多種多樣。本次研究中惡性病變組的最終病理結果多為浸潤性乳腺癌，該類腫瘤新生血管十分豐富，走行迂曲，易形成錯綜復雜的網狀結構。豐富的血管導致造影劑快速進入，在造影早期出現明顯高增強；但腫瘤新生血管內徑細[8-9]，管壁結構不完整，缺乏肌層和終末神經，血管收縮和舒張功能缺乏，導致靜脈回流受阻，形成動靜脈之間的異常通道，即動靜脈瘺，這些病理基礎導致造影晚期呈現出高增強、低增強等多種造影表現，TIC主要表現為快進快退或快進慢退。另外，在RTE應用方面的結果提示，惡性病變組的B/A明顯高于良性病變組(P<0.05)。

理論上乳腺良性病變的血供通過增生的正常乳腺腺體血管獲得，沒有異常的血管網及動靜脈瘺形成，故血供較少，在CEUS過程中，增強早期及晚期病灶的范圍都無明顯增大或縮小，TIC形態表現應該和周圍腺體組織相似，即同進同退。但在本研究中觀察到的良性病變，TIC形態表現多樣：快進慢退、快進同退、同進同退、慢進快退等。分析原因可能是由于入選病例包括了纖維腺瘤、腺病、導管內乳頭狀瘤、炎性結節在內的多種病變，這些病變的病理成分、血管比例、走行等都具有差異。作為血池顯影的CEUS表現也會存在較大差異。

關于CEUS量化分析對鑒別乳腺病變良惡性的應用價值，國內外一直存在爭議。有學者認為，惡性病變與良性病變相比往往有較高的PI，而惡性病變的TTP較短，這些參數對乳腺良惡性病變的鑒別診斷有幫助[10-11]。也有研究報道表明，定量參數并不能夠為乳腺良惡性病變起到鑒別診斷的作用[12]。本研究對于CEUS的TIC參數(TTP、PI)進行分析后發現，乳腺惡性病變組PI較良性病變組高，而TTP較良性病變組短，差異均有統計學意義(P<0.05)。

在對兩項技術的靈敏度、特異度、準確率的分析中發現，CEUS的TIC參數(TTP+PI)與RTE單獨應用的診斷靈敏度、準確率有明顯差異(P<0.05)，RTE與CEUS+RTE的靈敏度和準確率也存在明顯差異(P<0.05)。本研究結果提示，兩種技術無論單獨應用還是聯合應用都具有較高的特異度，但差異無統計學意義(P>0.05)。ROC曲線結果顯示，CEUS的TIC參數(TTP+PI)聯合RTE及單獨使用CEUS的TIC參數(TTP+PI)其AUC均高于RTE。分析原因可能是由于RTE診斷結果受乳腺病變的大小與部位、醫師經驗及主觀因素等影響，且部分良性病變可能出現明顯不典型增生或鈣化，使得病灶硬度增加，加之良惡性病變之間的硬度可能存在部分的交叉重疊[13]。CEUS在顯示腫瘤微血管時沒有過多干擾因素，因此，對于疾病的鑒別診斷更具參考價值。本研究發現，二者聯合應用的鑒別診斷效能最大，這與既往研究結果一致[14-15]。

本研究尚存在不足之處，樣本量較小，且對于不同病理結構的良性病變未分類進行CEUS及RTE的深入分析，這將在今后的工作中逐步完善，進一步細化研究內容。

綜上所述，CEUS和RTE技術的聯合應用能夠有效提高普通超聲診斷為BI-RADS 4類乳腺病變的良惡性鑒別效能，優化對BI-RADS的分類，減少不必要的穿刺或手術。CEUS的TIC技術應用較目前的RTE具有更高的參考價值。