系統性紅斑狼瘡患者糖皮質激素維持治療抑郁風險預測模型的構建*

陳如夢，程喜榮，蘇 悅，陳立夏

(南京中醫藥大學第二附屬醫院：1.風濕免疫科；2.護理部，南京 210000)

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種伴有多系統損傷的慢性自身免疫性疾病[1]。目前，糖皮質激素維持治療是臨床上治療SLE的主要方式，通常在急性發作期進行大劑量糖皮質激素誘導治療，在緩解期進行小劑量糖皮質激素維持治療[2]。雖然，近年來SLE患者的生存率大大提高，但病程遷延，藥物治療不良反應大，可累及皮膚、胃腸道、心血管、內分泌及生殖系統等，伴隨著臟器功能損傷的各種心理問題尤為突出。研究表明，糖皮質激素維持治療的SLE患者情緒障礙發生率較高，尤其抑郁占40%～68%[3]。多數患者需要在相當長的時間內帶病生存并存在不同程度的負面情緒反應，心理功能和社會功能也受到不同程度的影響，生活期望也隨之下降[4]。目前國內外研究者針對SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁的研究多聚焦于現狀研究、臨床干預策略研究及回顧性影響因素研究等[5-6]，缺乏對患者早期抑郁風險相關危險因素的探索及預測模型的建立。因此，本研究旨在建立適合SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁發生的早期風險預測模型，為臨床工作中早期識別SLE糖皮質激素維持治療抑郁發生的高危人群，制訂相應的干預策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月至2020年10月于本院風濕免疫科治療的SLE患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合國際狼瘡臨床協作組織2009年提出的SLE分類標準，并全面結合臨床資料確診為SLE；(3)糖皮質激素維持治療≥1年；(4)自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：(1)意識障礙或有嚴重失語和認知功能障礙者；(2)存在重要臟器衰竭、嚴重感染或其他嚴重并發癥者；(3)服用抗抑郁或鎮靜類藥物者；(4)調查過程中不能很好配合者。最終共納入患者288例，男45例，女243例；平均年齡(34.58±10.74)歲；平均用藥時長(7.98±6.6)年。按照患者入院先后時間順序以3∶1比例將其分為建模組216例和驗證組72例，比較兩組患者一般資料和疾病相關資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院倫理委員會審批(2019-259-01)。

表1 研究對象一般資料

1.2 方法

1.2.1患者一般資料及疾病相關資料收集

本研究采用一般資料及疾病相關資料調查表收集患者資料，該調查表是由研究者基于前期研究基礎[7]并通過查閱相關文獻資料、咨詢風濕免疫科醫療專家自行設計，共包括20個危險預測因子。(1)一般資料：性別、年齡、居住地和婚姻狀況等；(2)疾病相關資料：病程、用藥時長、住院次數和手術史等。

1.2.2調查工具

1.2.2.1抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)

此量表由ZUNG[8]編制，共包括20個條目，其中有10個條目為正向計分(1～4分)，10個條目為反向計分(4～1分)。將20個條目得分相加為粗分，所得粗分與1.25相乘后結果取整數為標準分。依據中國常模結果，SDS標準分為53分，<53分判為無抑郁，53～62分判為輕度抑郁，63～71分判為中度抑郁，≥72分判為重度抑郁。該量表的Cronbach′s α系數為0.902。

1.2.2.2社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)

此量表是肖水源[9]在借鑒國外量表的基礎上，結合我國實際情況編制設計的，包括3個維度(客觀支持、主觀支持和對支持的利用度)，共10個條目。量表總分為12～66分，總分和各維度得分越高，說明社會支持程度越好，≤25分判為社會支持度差，26～35分判為社會支持度一般，36～45分判為社會支持度良好，≥46分判為社會支持度高。該量表的Cronbach′s α系數為0.898。

1.2.2.3SLE疾病活動性指數量表(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)

該量表是風濕病專家小組[10]開發的狼瘡疾病活動的全球評估驗證模型。共24項觀察指標，總分105分，0～4分判為基本無活動；5～9分判為輕度活動；10～14分判為中度活動；≥15分判為重度活動。該量表得到狼瘡研究領域的專家共識，是對SLE患者過去10 d內的疾病活動情況進行評估的可靠而有效的工具。

1.2.2.4匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表

該量表的中文版由劉賢臣等[11]譯制，共21個條目，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個維度，每個維度按0～3等級計分，總分范圍0～21分，≤7分判為睡眠質量較好，>7分判為睡眠質量差，總分越高則睡眠質量越差。該量表的Cronbach′s α系數為0.840。

1.2.2.5疲勞嚴重度量表(fatigue severity scale，FSS)

該量表由美國學者KRUPP編制[12]，被推薦為最適于評估SLE患者疲勞狀況的量表。共9個條目，總分為9分，>4分評定為疲勞，分數越高代表疲勞越嚴重。該量表能很好地區分疲勞嚴重程度，已被證實具有可靠性、高靈敏度和內部一致性。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁發生情況

288例患者中，抑郁患者共168例(58.33%)，得分(56.05±8.76)分；其中，輕度抑郁114例(67.86%)，得分(57.89±2.22)分；中度抑郁46例(27.38%)，得分(67.14±2.10)分；重度抑郁8例(4.76%)，得分(73.13±0.72)分。建模組發生抑郁患者129例(59.72%)，驗證組抑郁患者39例(54.17%)。

2.2 患者抑郁的單因素分析

建模組中，無抑郁與抑郁患者性別、年齡、居住地、醫療保障、照護類型、住院次數、吸煙史、飲酒史、FSS得分情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；而婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、工作/學習狀態、SSRS得分、SLE病程、用藥時長、手術史、糖皮質激素日平均劑量、SLEDAI得分、PSQI得分情況比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 建模組患者抑郁的單因素分析[n(%)]

2.3 患者抑郁的多因素logistic回歸分析

以患者是否發生抑郁作為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的11個變量作為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示，糖皮質激素日平均劑量、睡眠質量(PSQI得分)、社會支持度(SSRS得分)和家庭人均月收入為患者發生抑郁的獨立影響因素，見表3。

表3 患者發生抑郁的logistic回歸分析結果(n=216)

2.4 抑郁風險預測模型的構建及預測效果分析

根據logistic回歸分析結果，抑郁風險列線圖模型，見圖1。每個影響因素都可參照第1行的分值標尺得出相應的分值，將所有存在的影響因素得分相加即總分，由總分可以找到相應的抑郁發生概率。利用列線圖模型計算每例患者發生抑郁的風險，并制作ROC曲線，評估列線圖模型區分度。ROC曲線下面積為0.893，靈敏度為85.7%，特異度為83.0%，見圖2。列線圖模型的校準曲線為斜率接近于1的直線，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=16.946，P=0.049 6，見圖3。

圖1 預測患者抑郁風險的列線圖模型

圖2 列線圖模型預測患者抑郁風險的ROC曲線

Apparent：未校正的校準曲線；Bias-corrected:校正后的實際抑郁風險預測能力;ldeal：抑郁風險理想模型的預測。

2.5 預測模型的外部驗證

按照研究對象住院時間先后順序，選取最后入組的患者72例作為外部驗證數據集，其中實際發生抑郁39例。ROC曲線下面積為0.902，靈敏度為89.71%，特異度為71.24%。

3 討 論

3.1 構建SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁風險預測模型的臨床價值

本研究結果顯示，288例SLE糖皮質激素維持治療患者中發生抑郁者共168例(58.33%)，得分為(56.05±8.76)分，遠高于全國常模(29.78±10.07)分[13]，與張文皓[14]研究報道相似。同時，MAK等[15]研究發現，SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁狀況不僅高于正常人群(10%)，在社會人口學及疾病相關信息具有可比性的前提下，還高于類風濕關節炎和痛風等風濕性結締組織疾病人群。提示臨床醫護人員應加強對此類患者心理健康的關注，早期識別患者抑郁的高危因素，及時給予針對性疏導和干預，協同促進患者疾病治療。本研究基于糖皮質激素日平均劑量、睡眠質量、社會支持度和家庭人均月收入這4項獨立影響因素，建立了預測SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁發生的列線圖模型，結果顯示，該模型具有良好的區分度和較好的校準度。模型通過提供個性化、基于證據、高度精確的風險估計，有助于臨床醫護工作者在患者入院初期做出評估與管理相關的決策，直觀地評估各項因素的不同水平狀態對SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁發生的影響，以甄別高風險患者。同時，因列線圖將概率可視化，臨床醫護人員可及時觀測SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁風險評估結果，對存在抑郁風險的個體及早采取針對性預防和護理措施，阻止患者抑郁情緒的進一步惡化，減少因情緒障礙導致的不良治療結局的發生，從而協助改善患者疾病治療的長期效果。

3.2 SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁的影響因素分析

3.2.1患者服用糖皮質激素日平均劑量和PSQI得分越高，抑郁發生風險越高

本研究結果顯示，服用糖皮質激素日平均劑量和PSQI得分是SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁發生的獨立影響因素，當患者使用糖皮質激素日平均劑量越大、睡眠質量越差，其發生抑郁的風險越高。臨床研究表明，疾病活動度上升時，SLE患者需要增加糖皮質激素的使用量來改善自身癥狀。INOUE等[16]研究顯示，SLE糖皮質激素維持治療患者的抑郁程度與其激素服用劑量和PSQI呈正相關，在二者的相互作用下導致患者抑郁情緒的產生。激素使用量增加表明患者疾病活動性指數升高，病情加重，患者發熱、精神癥狀或關節疼痛等癥狀越明顯[17]。同時，糖皮質激素治療帶來的各種不良反應更加嚴重，可造成神經內分泌一時性失調，入睡困難、易醒或早醒、睡眠深度下降，夜間頻繁出汗或者被熱醒，打亂了原本的睡眠時間，導致患者出現疲乏、免疫功能低下，加重患者抑郁、焦慮等負性情緒。如果患者自我調節不良，會出現睡眠質量較差加重自身病情的惡性循環。提示SLE患者在糖皮質激素維持治療期間應重視自身病情的控制，盡可能消除或減少誘發病情加重因素的產生，保持良好的睡眠習慣，增強自身免疫力，降低疾病活動程度，控制糖皮質激素使用劑量，從而降低患者的抑郁風險。

3.2.2患者SSRS得分和家庭人均月收入越低，抑郁發生風險越高

本研究結果顯示，社會支持度、家庭人均月收入是SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁發生的獨立影響因素，當患者的社會支持度越差、家庭人均月收入越低，其患抑郁風險越高，與巫雅萍等[18]研究結果一致。良好的社會支持是SLE患者重要的社會資源與情感支持?；颊攉@得足夠的信息支持、穩定的關系和情感聯系是良好情緒控制的重要保證，也是患者有效應對的重要前提[19]。家庭人均月收入的高低可反映患者客觀社會支持度的高低。據報道，中國內地SLE患者的抑郁水平高于中國香港患者，與社會經濟狀態的差異存在一定關系，如收入、醫療保障等[20]。糖皮質激素維持治療的患者需定期至醫院復診并堅持長期藥物輔助治療，如鈣劑、胃黏膜保護等藥物，長年累月醫療費用較高導致患者承受較重的經濟負擔。雖然我國醫療保險普及范圍逐漸擴大，大部分患者享有醫療保障，但是由于醫療保障的局限性，SLE并未包含在大病醫療病種之內，也僅限部分地區將SLE納入門診大病統籌的病種?；颊唛L期面臨的經濟負擔加重其心理負擔，容易出現抑郁、焦慮等負性情緒，影響其治療信心。因此，醫護人員在工作中應努力為患者提供詳細全面的疾病知識與相關治療信息，關注患者情感需求，鼓勵患者發現身邊的資源，主動尋求外界的物質、信息和情感支持，從多方面加強自身的社會支持度，創造積極的體驗和情緒。對于經濟壓力較大的患者，建議醫護人員多給予關心和支持，在不影響治療效果的前提下，為患者選用經濟成本較低的藥物和治療方案，減輕患者的經濟負擔。

綜上所述，本研究構建的預測SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁風險列線圖模型，具有良好的區分度與準確度，可為臨床早期預測SLE糖皮質激素維持治療患者抑郁風險并及時采取針對性干預措施提供參考。本研究的局限性在于樣本量較小，且為單中心研究，有待進一步開展多中心聯合的大樣本研究，以修正預測模型。