高齡患者股骨粗隆間骨折圍手術期發生心力衰竭的相關危險因素分析*

韓 蕊，梅迎晨，陳游洲，鄭 梅

(北京積水潭醫院心內科 100035)

隨著我國人口老齡化的日益加劇，老年人的健康問題愈發得到了人們的關注。老年人肢體靈活性及平衡性下降，是骨質疏松的高發人群，并極易發生跌倒事件，從而引起髖部骨折[1]。股骨粗隆間骨折是其中的常見類型，其發病率在近年更是不斷上升[2]。股骨粗隆間骨折的發生部位主要位于股骨基底部至小粗隆下緣之間，因此區域骨質較為薄弱，受到外力作用時，極易發生骨折變形[3]。髖部骨折后，老年患者常需臥床制動，加上存在應激反應及其他諸多因素，極易誘發心力衰竭，其發生率可達10%～27%[4-6]。目前普遍認為，老年髖部骨折患者在排除禁忌后，應盡早手術治療[7]。然而圍手術期并發心力衰竭，甚至最終致死的案例時有發生，其中心功能Ⅲ級患者的病死率可達11%[8]。部分高危股骨粗隆間骨折患者雖然及時得到了手術機會，但卻因圍手術期心力衰竭的發生大大增加了其致殘率和致死率，使其未能獲得良好的生存結局。但目前對于圍手術期心力衰竭的相關研究仍偏少，使相關評估工作存在難點。本研究通過收集并分析本院近年收治的高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，旨在探索并尋找圍手術期心力衰竭發生的相關危險因素，進而為日后臨床早期識別和干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1月至2021年1月本院收治的股骨粗隆間骨折高齡患者500例為研究對象，參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]，根據圍手術期是否發生心力衰竭分為兩組：心力衰竭組(62例)，男15例，女47例，平均年齡(87.4±5.9)歲；未心力衰竭組(438例)，男136例，女302例，平均年齡(83.5±6.3)歲。本研究經本院倫理委員會審核通過，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1納入標準與排除標準

納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)經臨床診斷為新鮮閉合性股骨粗隆間骨折，并接受術前全面評估及完成手術；(3)均由同一組醫師行手術及圍手術期管理；(4)臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：(1)保守治療，未行手術者；(2)病理性骨折者；(3)合并神經、血管損傷者；(4)合并重要臟器損傷者；(5)合并精神疾病、嚴重呼吸系統及肺部疾病者；(6)合并身體其他部位多處骨折者；(7)術前已診斷急性心力衰竭者；(8)臨床資料不完整者。

1.2.2臨床資料收集

(1)基礎資料：調閱病歷資料并詳細收集患者的年齡、性別、高血壓病史、腦梗死病史、是否合并認知障礙、基礎心臟病史、腎功能不全病史、糖尿病史等。(2)實驗室及其他檢查指標：實驗室檢查指標包括血常規、血清清蛋白(albumin，ALB)，超聲心動圖測量左室射血分數(left ventricular ejection fractions，LVEF)，無創心排量監測評估術前胸腔液體含量(thoracic fluid content，TFC)。(3)手術相關管理指標：麻醉方式、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)身體狀況分級、手術持續時間、術中出血量、術后轉歸、心內科會診情況、圍手術期出入量等。其中，圍手術期出入量以術后連續5 d的24 h出量與入量差值的平均值表示，若其平均差值大于或等于500 mL/24 h則為圍手術期出入量正平衡。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 心力衰竭相關因素的單因素分析

2.1.1兩組基礎資料比較

心力衰竭組患者年齡、合并認知障礙、基礎心臟疾病患者百分比3個方面與未心力衰竭組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；而兩組患者的性別、高血壓病、腦梗死、腎功能不全、糖尿病等病史情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.1.2兩組術前實驗室及其他檢查指標比較

心力衰竭組患者術前LVEF較未心力衰竭組降低，TFC較未心力衰竭組高，差異均有統計學意義(P<0.01)。在對入組患者是否合并嚴重低蛋白血癥(ALB<30 g/L)及中度以上貧血[血紅蛋白(HGB)<90 g/L]進行分析后，心力衰竭組合并以上疾病患者百分比較未心力衰竭組升高，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.1.3兩組手術相關指標比較

心力衰竭組患者ASA分級較未心力衰竭組高，且圍手術期出入量正平衡的患者百分比較未心力衰竭組高，差異均有統計意義(P<0.05)。兩組患者的手術時間、麻醉方式、術中出血量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 股骨粗隆間骨折患者圍手術期心力衰竭相關因素的單因素分析

2.2 心力衰竭相關因素的多因素logistic回歸分析

剔除作為心力衰竭診斷標準之一的LVEF，將單因素分析差異有統計學意義的因素：年齡、合并基礎心臟疾病、合并認知障礙、合并嚴重低蛋白血癥、術中中度以上貧血、TFC、ASA分級、圍手術期出入量正平衡等進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，年齡、合并基礎心臟病、合并認知障礙、術前中度以上貧血、術前TFC升高、圍手術期出入量正平衡、ASA身體狀況分級Ⅲ/Ⅳ級是老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期發生心力衰竭的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 股骨粗隆間骨折患者圍手術期心力衰竭的多因素logistic回歸分析

3 討 論

據統計，全球每年約有160萬例患者發生髖部骨折，且高齡患者逐漸增多[10]，而股骨粗隆間骨折是其中的常見類型。盡管臨床中對于股骨粗隆間骨折患者的保守治療存在一定效果，但目前被更為廣泛地接受的觀點是早期手術和早期離床活動，并被認為是可以減少相關并發癥發生及降低病死率的關鍵因素[11]。高齡患者合并基礎疾病較多、代償功能差，加之骨折后應激反應、相關危險因素控制不良、手術創傷等因素，常伴隨或繼發內科疾病惡化[12]。在本研究中，高齡股骨粗隆間骨折患者圍手術期心力衰竭的發生率約為12.4%(62/500)，與既往的研究結果相似[4-6，13]。而老年人伴發心力衰竭癥狀往往不典型[14]，使救治難度大大增加。且骨折后患者一旦發生心力衰竭其死亡率是未發生心力衰竭患者的6倍[15]，嚴重影響預后。因此，臨床需高度重視圍手術期心力衰竭的發生。圍手術期心力衰竭的發生可能是多因素共同作用的結果，既往研究多針對多個獨立因素對心力衰竭的作用，可能引起結果的偏差。本研究采用單因素分析與多因素logistic回歸分析相結合的方式，以期更真實地反映各個因素對于圍手術期心力衰竭的影響。

3.1 術前情況對于圍手術期心力衰竭的影響

隨著年齡的增加，機體器官功能逐漸下降，加之創傷、麻醉及手術刺激等因素的作用，可使患者全身狀態惡化，促使潛在疾病出現[5]，尤其對于高齡患者，年齡對疾病的影響更為顯著[16]。老年人往往存在心臟順應性及儲備功能下降[17]，同時機體代償能力偏低。圍手術期多種因素可使老年患者內環境及心臟前后負荷發生改變，導致其更易出現心肌細胞損傷、心功能失代償，導致心力衰竭發作。因此，臨床工作中對高齡患者應給予充分重視和關注。

高齡患者合并心臟基礎疾病者較多，因長時間的心臟功能單位受損，使其更容易因創傷、手術應激、失血及液體管理不佳等多種因素作用，出現心臟泵功能下降，從而加劇心功能惡化[18]，并最終發展為心功能失代償，使此類患者成為圍手術期心力衰竭發生的高危人群。

老年患者腦血流量(cerebral blood flow，CBF)相關的自動調節紊亂與認知功能的發生有關[19]。骨折后失血往往可引起患者CBF進一步降低，增加認知障礙的發生風險。而心力衰竭本身亦可增加認知障礙的發生風險，尤其對于CBF本就降低的老年患者[20]。合并認知功能障礙的高齡患者其圍手術期心力衰竭的發生率也是升高的。這可能與此類患者往往因認知功能下降存在溝通交流障礙，使其難以充分配合治療有關。同時，因精神狀態欠穩定，患者血壓、心率(律)等生命體征波動較大，導致心臟負荷進一步加重，增加心力衰竭的發生風險。

髖部骨折患者除存在顯性失血外，往往合并隱性失血[21]。本次研究中多數患者存在不同程度的貧血。HGB降低使紅細胞攜氧量下降，加重心肌缺血缺氧。同時，缺血缺氧可增加氧自由基的產生，進一步損傷心肌細胞。

3.2 圍手術期評估及管理對心力衰竭的影響

ASA分級是在麻醉前根據患者體質狀況，對于手術危險性進行分類的管理手段。本研究證實ASA身體狀況分級Ⅲ級及以上是圍手術期發生心力衰竭的獨立危險因素，這與國內外研究一致[15，22]。

骨折后，患者往往因創傷及手術操作存在失血、失液狀態，為維持患者圍手術期的器官灌注及生命體征，補液治療對于患者來說往往是必要的。但維持患者液體平衡的最佳補液量受到失血量、尿量及個體差異等多種因素影響，故目前暫無統一標準[23]。過多過快的補液方案易造成患者出現血容量增多，使有效循環血量短期內顯著增加，導致心臟前負荷明顯增加，最終誘發心力衰竭發作。既往研究顯示，這種作用在術后3～5 d尤為明顯[24]。在本研究中，圍手術期出入量正平衡及TFC升高是圍手術期心力衰竭發作的獨立危險因素，體現了個體化補液方案的重要性。

但因本次入選的研究對象偏少，為單中心研究，且手術方式、疼痛評分、用藥情況等因素未納入本次研究，故可能存在一定局限性，需更廣泛、長期的臨床研究以證實相關結論。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者圍手術期出現心力衰竭是多因素共同作用的結果，高齡、合并基礎心臟病及認知障礙、術前中度以上貧血、TFC升高、圍手術期出入量正平衡、ASA分級Ⅲ/Ⅳ級均是其發生的獨立危險因素。建議術前對患者一般情況、基礎疾病病史等進行充分采集及評估，同時積極改善貧血及其他并發癥情況，個體化管理圍手術期液體平衡，以降低圍手術期心力衰竭的發生，改善患者預后。