學校食物環境與兒童肥胖的定性循證研究

馬瑀涵 許惠玉 王朔 郭欣

摘 要：目的：系統評價學校食物環境與兒童超重肥胖的關系，為相關指南和政策的制定提供循證證據。方法：檢索1998—2020年公開發表的相關中英文文獻，中文數據庫為中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺，英文數據庫為Cochrane Library、PubMed、EMbase等。結果：共檢索出2 288篇文獻，其中中文359篇，英文1 929篇。經過文獻篩選，共有12篇文獻納入本次系統評價，包括1項隊列研究，9項橫斷面研究和2個系統綜述。結果顯示，學校供餐、售賣機的有無以及所含食物種類與兒童體重和學校附近便利店的數量與距離均與超重肥胖風險有關。結論：學校食物環境與兒童超重肥胖可能有關，還需要更多高質量研究設計的證據支持。

關鍵詞：學校食物環境;兒童肥胖;系統評價

環境會對人們的食物決策產生強烈的影響，而學校環境被公認為預防肥胖的重要干預場所。食物環境對兒童肥胖的影響，其定義是“各種食物的可得性、可負擔性、便利性和可取性”。學校食物環境包括飲料售賣機、小賣部、學校午餐等在學校內及周邊任何可得到食物的地方，他們的設置直接影響著學生對食物的選擇，合理按時、按需提供給學生營養價值高的食物是控制學生在校能量攝入的關鍵途徑。學生在學校進食提供的能量占1天的比例大約為1/3，而除了午餐，學生往往還會在兩餐之間或者課后加些零食、飲料，這些競爭性食物往往是能量高、營養價值低的糖果、含糖飲料、膨化食物等，過多的攝入，不僅會增加額外的能量也對正餐的正常進食造成影響。本研究通過檢索國內外相關文獻，綜合評價分析學校食物環境與兒童超重肥胖的關系。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

檢索自1998—2020年公開發表的相關中英文文獻。中文數據庫為中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺，英文數據庫為Cochrane Library、PubMed、EMbase等。中文檢索詞為“學校食物環境;兒童/青少年;肥胖/超重/增重/腰圍/體重/能量攝入/體脂/體質指數”，英文檢索詞為“school food environment/ school nutrition environment /school breakfast/school lunch/school meal/school feeding/school vending machines/school store/school neighbor;children/adolescent;obesity/overweight/adiposity/weight gain/ body mass index/body fat/fat-free mass/waist circumference/weight maintenance/ energy intake/caloric intake”。共檢出2 288篇文獻，其中中文1 929篇、英文359篇。

1.2 方法

共檢索到關于學校食物環境與兒童超重肥胖文獻2 288篇。根據總體要求和排除標準，排除明顯不符合納入標準的文獻納入本研究，排除質量低、不符合納入標準的文獻，共有12篇文獻（其中中文1篇、英文11篇）作為本研究的主要證據，證據等級為中等。

2 結果與分析

9項橫斷面研究、2項隊列研究、1項系統綜述的結果均發現，學校食物環境與兒童青少年的超重肥胖發生風險有關。

2.1 橫斷面研究

篩選到9篇橫斷面研究，具體結果詳情見表1、表2。

2.2 隊列研究

一項隊列研究顯示，1998—2007年期間，在美國周邊地區就讀的學生（來自美國幼兒縱向研究-幼兒園隊列的全國代表性數據）的BMI隨著附近便利店數量的增加，上學兒童的BMI指數更高（β=0.39，P<0.05），尤其是女孩（β=0.50，P<0.05）和城市學生中（β=0.41，P<0.05）。提供全方位服務的餐館的增加與男孩發生肥胖風險的降低相關（OR=0.74，95%CI=0.57～0.95）。乳制品商店的減少與較高的肥胖風險相關（OR=1.68 ，95%CI=1.07～2.65），尤其是男孩（OR=2.92，95%CI=1.58～5.40）和城市學齡兒童（OR=1.67，95%CI=1.07～2.61）。暴露于肉類/魚類市場減少的學童顯示出較低的肥胖風險（OR=0.57，95%CI=0.35～0.91），尤其是城市學童（OR=0.53 ，95%CI=0.32～0.87）[10]。

2.3 系統綜述

一項關于學校周邊食物環境與兒童肥胖的系統綜述結果顯示，在20篇關于學校周圍環境與學生肥胖的關系研究中，包含72種類型的食物環境，其中有43個顯示體重與接觸食品店呈正相關。這些正相關中有19個是顯著的，大多數在調整后朝著預期的方向發展。其中包括接觸快餐店和BMI、肥胖以及超重或肥胖學生比例之間存在正相關。在步行或騎自行車上學或去便利店的女孩中，便利店和外賣店的存在與肥胖以及超重學生的比例之間也呈正相關[11]。

回顧美國的新學校食物環境近10年的進展顯示[12]，美國的全國學校午餐計劃（NSLP）和學校早餐計劃（SBP）是學校在校期間提供的主要食物和飲料來源。更新的膳食標準已經并將繼續對預防肥胖做出有意義的貢獻，用更健康的選擇取代對能量密集、營養不足的食品和飲料的消費。而由于大多數研究使用橫截面數據來評估競爭性食物對超重或肥胖幾率的影響，顯示競爭性零食與飲料對BMI和體重結果的影響的數據是有限的，競爭性食物的消費會對兒童的飲食和健康產生負面影響，而不會對兒童的BMI產生顯著影響。參加美國農業部新鮮水果和蔬菜計劃（FFVP ）的學校學生更有可能喜歡水果并嘗試新的水果和蔬菜，該計劃提供的水果和蔬菜可能會取代兒童飲食中更多熱量高、營養差的食物。

3 討論與結論

本研究顯示，學校食物環境與肥胖有關，涉及到學校供餐、學校售賣機以及附近小賣部等，我們還找到了一篇高質量證據的隨機對照試驗，綜合評價證據等級為中等。我們建議提供營養均衡的校園餐，小賣部禁止售賣高糖高脂肪食物，提供充足的符合衛生標準的飲用水。兒童肥胖的早期發現和治療可能是防止未來發病率增加的最佳方法[13]，大多數預防肥胖工作都集中在學校環境中[14]，我們一定要抓好這個主戰場。以學校為基礎的干預措施，會對學生的知、信、行等方面產生一種或者多方面的影響，其中基于學校食物方面的干預被認為是合適且有效的一種[15]。

食物環境是指食物的可及性、可負擔性及便利性等[16-17]，學校的食物環境對于肥胖的控制十分關鍵，因為它通過多種途徑覆蓋所有在校學生。僅通過一種方式的改變，就可以有一些積極的影響，學校周圍的小賣部也與青少年肥胖有關，與學校距離越近，發生肥胖的風險也越高[18]，這是由于學生零食消費增加，而小賣部售賣的零食大多是不健康食物。因此，很多專家呼吁對學校附近垃圾食品和加糖飲料的供應情況進行監管。關于學校食物環境的研究，目前多為橫斷面研究，缺乏長期追蹤的隊列研究，且大多觀察一個食物環境，缺少將學校供餐、小賣部等綜合分析的調查，且研究大多來自歐洲和美洲[19]。為確保政策改革的有效實施，我們仍有很多工作要做。

說明：本文作者為《兒童肥胖預防與控制指南（2021）》修訂委員會專家組及其團隊成員?！秲和逝诸A防與控制指南（2021）》修訂委員會是由國家衛生健康委疾控局委托、北京大學公共衛生學院牽頭成立，通過對關鍵問題進行循證，以循證結果為依據制定推薦意見并完成《兒童肥胖預防與控制指南（2021）》的撰寫。

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Qualitative Evidence-Based Study on School Food Environment and Childhood Obesity

MA Yu-han1，XU Hui-yu1，WANG Shuo1，GUO Xin1，2

（1School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 100069，China;2Beijing Center for Disease Control and Prevention，Beijing 100013，China）

Abstract：Objective To systematically evaluate the relationship between the school food environment and overweight and obesity risk in children，to provide evidence-based evidences for the development of guidelines and policies.Methods Relevant Chinese and English literatures published from 1998 to 2020 were searched in the database of CBM，CNKI，Wanfang，Cochrane Library，PubMed，EMbase and so on.Results A total of 2 288 literatures were retrieved，including 359 in Chinese and 1 929 in English.After literature screening and evaluation，a total of 12 literatures were included in this systematic evaluation，including 1 cohort study，9 cross-sectional studies and 2 system reviews.The results showed that school meals，the availability of vending machines，the types of food contained and children’s weight，and the number and distance of convenience stores near the school were all associated with overweight and obesity risk.Conclusions The school food environment might be associated with overweight and obesity in children，and more high-quality scientific evidences would be needed furtherly.

Keywords：school food environment;childhood obesity;systematic review

作者簡介：馬瑀涵（1994— ），女，碩士研究生，研究方向：兒童青少年疾病預防控制。

通信作者：郭 欣（1972— ），女，主任醫師，研究方向：學生常見疾病預防與控制。

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