探究數字經濟背景下健康保險的發展對策

馬曉雪

（中國人壽財產保險股份有限公司山東省分公司，山東 濟南 250013）

一、引言

數字經濟作為經濟發展趨勢，是以數據資源為核心要素，對海量數據資源進行挖掘。數字經濟使經濟業態與行業融合，其推動行業轉型升級，加速發展動能轉換。根據工信部統計，2019年，數字經濟規模達35.8萬億元。同時，身體健康作為人們生活的基礎，人們越來越重視自身身體健康。健康保險是社會醫療保障的補充，對推動健康中國有著重要意義。尤其是2020年上半年，健康保險同比上漲19.72%，醫療保健消費遠高于煙酒和服裝消費。因此，探究數字經濟背景下健康保險的發展有著重要意義。

二、我國健康保險的行業背景

人們保障身心健康是實現一切發展的基礎，黨的十九大報告也提出實施健康中國戰略。現階段，健康保險已發展為醫療保障體系的有機組成部分，健全醫療保險制度，進而滿足人們的醫療需求，對于推動健康中國建設具有著重要價值。

1.公眾風險意識顯著提升

現階段，我國健康保險業實現了良好的發展，其原因在于公眾健康意識的普遍增強。根據相關數據進行統計，2018年，我國保險公司健康險保費收入與美國相比，低于美國十個百分點，保險密度為504.7元/人，而美國則為3970元/人，而進入2020年后，健康險保費同比增長19.74%，以醫療保健消費增速為12.8%，而服飾、食品類消費僅增長3.7%、8.1%。由此可知，我國居民消費結構發生了改變，已經由最初的物質型消費慢慢向服務型消費過渡，人們越來越期望獲取高品質的生活，健康保險將會迎來持續高速增長期。

2.人口結構發生顯著變化

現階段，我國人口結構發生了顯著變化，我國已經邁向老齡化社會。以北京為例，65歲以上的老年人，占常住人口總數14.24%。而老年人超過14%，就被歸類為老齡社會了。老年人人數的增多，導致保險業的環境也不斷發生變化，隨著老齡化現象程度的加劇，適齡退休人數的激增，我國將會面臨9萬億元左右的養老金缺口，同時，我國也面臨少子化現象，新生兒人口不足，繳納的社會保險金不足，根據數據進行預測，截止到2028年，我國養老金將會出現負數，并且這種負數會隨著時間的延長，不斷加劇，社會基本醫療保障體系則難以應對接踵而來的退休金，而健康保險則會成為緩沖政府支付壓力的重要手段。

3.公眾風險管理意識顯著提升

進入21世紀后，各種疫情接踵而至，以2020年突如其來新冠疫情為代表，疫情暴發初期，死亡人數的激增，高昂的醫療費用開支，使得公眾風險管理意識顯著提升。現階段，疫情已基本控制，我國開展常態化防疫，然而，疫情波及范圍廣，三四線城市乃至農村，也受到疫情影響，保險消費人群數量也不斷激增，健康保險得到了良好的發展機遇。根據中國銀保監會數據，2020年，原保費收入增長近6.5%，而健康保險同比增長了近19.72%，健康保險一躍成為我國保險市場的第二大保險險種。由此可知，健康保險成為新的增長引擎。現階段，我國民眾對于健康保險已經產生了新的認知，越來越注重出險前的風險管理，更多地關注事前預防，這為健康保險的發展提供了良好的環境。

三、數字經濟背景下健康保險的發展機遇

在數字經濟背景下，保險與科技在某種程度上實現融合，醫療機構的數據與保險科技數據兩者共同輸入到健康醫療大數據平臺當中，建立行業經營新生態，實現智能一體化，提供管理式醫療模式。通過大數據，以預防服務為主，主動實現風險曲線的改變。同時，隨著健康保險科技賦能的強化，“三臺”也實現協同發展，主要表現為：優化前臺，改變以往保險的銷售模式；打造以中臺為核心，利用AI技術開展業務管理，做好售后理賠，把控保險業的經營成本；強化后臺，采用區塊鏈加密技術，保護數據，防范欺詐。

1.積極打造一體化運營模式

健康保險公司所獲取的主要數據來進行運營情況的判斷，主要表現為理賠數據，然而，這一數據是結論性數據，無法依托此數據進行風險預測，難以對客戶的風險進行預期，而在數據經濟時代背景下，以大數據為核心，利用保險科技，有助于深度挖掘客戶信息，計算客戶未來花費，一站式運營模式，有助于實現動態監測。

（1）創新營銷方式，實現智能化升級

在科學技術發展的時代背景下，健康保險的營銷方式也實現了變革，走向保險科技的變革，解決營銷模式單一、客服能力不足這一問題。首先，就傳統營銷而言，業務員開展個人營銷是主要方式，健康保險產品也多表現為伴生業務，在銷售上，作為附加產品，依附于壽險、理財險。在數字經濟背景下，保險公司可以運用互聯網技術，創新營銷模式，除了線下渠道，線上渠道也可以實現，與客戶積極互動，客戶可以通過線上了解健康保險的險種，積極建設互聯網營銷平臺，完成交易，良好解決健康保險傭金低問題。其次，依托互聯網進行銷售，有助于拓寬營銷路徑。例如：開設網上保險超市，客戶可以自行瀏覽超市內的健康保險產品，自行選擇適合自己的產品；保險公司可以開發微信小程序、App、微信公眾號，利用線上平臺，對于自身公司公司形象給予客戶更全面的展示，同時，將具有特殊的保險產品添加大主頁中，方便吸引客戶；擴大線上客服投入力度，用戶可以實現線上保險險種咨詢、完成線上訂單支付，線上答疑，增強客戶滿意度；健康保險公司可以與第三方平臺共建合作關系，引入線上流量。再次，營銷方式的創新與智能化客服能夠給予客戶帶來更加良好的體驗。現階段，科學技術的應用范圍越來越廣，人們對于健康保險的認知不斷加深，也同時萌生了更高的期望。而以往，介于信息傳播渠道過窄，人們對于健康保險認知較少，健康保險覆蓋率較低，不易把握客戶需求。而在數字經濟背景下，保險公司可獲取大量數據信息，實現以市場為導向和以客戶為中心，利用大數據和物聯網技術，開發適合各類群體的保險產品，滿足不同客戶消費需求，打造產品精準定價模型，改變險種結構不合理、市場地位不準的問題，拓展市場需求。最后，積極增加智能客服投入。智能客服以人工智能為依托，能夠準確把握信息服務，解決傳統營銷問題，解決傳統業務員保險專業知識不足、營銷能力欠缺、缺乏職業道德等問題，減少人力成本投入，杜絕業務員為了提升銷售額，而出現惡意招攬問題。在人工智能的前提下，可以促使保險業務自動化處理水平提升，減少保單處理時間，促進規模經濟效益提升。利用人工智能在處理售后，有助于明顯提升客戶滿意程度。

（2）拓展核保理賠，降低運營成本

在人工智能的前提下，可以實現業務自動化管理，提升管理效率。首先，為了提升健康報銷業務效率，理賠速率也需要提升。在人工智能技術的背景下，理賠可以實現智能化，在大數據背景下利用醫療數據平臺獲取客戶信息，進而依托物聯網技術，可以將物理媒介與信息媒介相互聯系，基于數據的分析定位，打破了原本的時空約束，例如平安醫保“云享e通”，醫護人員能夠代表保險公司第一時間抵達醫院，慰問客戶，墊付醫療費，突破時空的局限性。其次，節省大量人力物理成本成為可能。結構化、精細化的處理，有效避免保險公司與客戶把握信息不對等的問題，使得核保和理賠具有一定程度的擴展性，一套數據體系可以滿足各環節需求，降低數據維護成本。同時，人工智能能夠有效識別客戶信息，提升在線客服效率，降低運營成本。最后，在大數據和區塊鏈技術的協同作用下，降低騙保事件發生的概率。

（3）有利于實現保險發欺詐

在數字經濟時代背景下，依托健康醫療大數據，可以對被保險人進行遠程監控，參考客戶就診記錄，掌握客戶自身健康情況，杜絕騙保行為，使反欺詐工作客觀公正。區塊鏈技術具有核心價值，有效避免道德風險。首先，在區塊鏈技術下，獨立驗證客戶信息，驗證記錄交易數據，防止出現重復交易，同時，交易信息上帶有時間節點，提升風險防范能力。其次，在區塊鏈技術，去中心、去信任，監管部門作為鏈上節點，具有獨立自主權，系統的整體運作，節點與節點間不受影響。使得保險公司和客戶能夠高效核保。最后，客戶信息經過加密儲存，數據庫修改變得無效。改變了客戶逆向選擇的可能。以泰康人壽為例，其“反飛蛾”平臺的推出，能夠智能確定投保人自身投保資格，在保護客戶隱私前提下，杜絕欺詐行為發生。

2.積極打造一站式健康管理平臺

隨著，我們進入常態化疫情控制階段，大眾普遍關注健康風險，對于保險的預防和補償有著更全面的認識，人們對于保險的實際需求也發生改變，這使得保險公司面臨了一系列良好的機遇。保險公司也從之前注重降低理賠支出，改變為提升客戶身體健康素質，進而實現降低出險率，這也從客觀上促進社會收益。所以，基于健康醫療大數據，以數字經濟為支撐，打造一站式健康管理平臺成為發展健康保險的要點。

（1）強化跨行業合作

隨著科學技術的迅猛發展，這為健康保險的發展、完善數據提供了良好的機遇。首先，醫療機構同保險公司兩者開展合作，雙方實現客戶理賠數據、健康數據的共享，對于客戶健康數據形成全面把控，明確客戶健康風險指數變化，更具有針對性地開發健康保險產品，減少保險產品同質化傾向。其次，利用數字平臺，獲取客戶健康醫療大數據。購買健康保險的客戶，其所處環境常常處于動態變化狀態，因此，數據采集有著很大的難度，然而，對于保險公司而言，卻極其重要，是風險管理的核心要素。而在數據經濟背景下，借助移動終端設備、物聯網即可實現數據收集，健康保險公司可以借助此類平臺，拓寬數據來源。在具體手段上，可以單獨或組合應用保險科技，具體表現為，借助可穿戴設備技術，將身體指標、運動動作等數字化信號轉化為可供數據信息平臺識別的電信號，實時記錄和反饋用戶信息，對用戶的健身強度、情緒波動、作息規律實現把控；可以利用移動終端設備，客戶常常會利用移動設備，如電腦、手機對于自己日常生活進行記錄，這些數據保留著人們的生活軌跡，例如購物記錄、下載信息、瀏覽痕跡，綜合這些數據信息，就能對客戶經濟能力進行綜合判定，同時客戶醫療保健支出，也能通過電子數據進行查找，這些都能反映出客戶的主觀信息狀態。除此之外，還可以借助基因診療技術，基金診療技術作為一種新興的科學技術手段，基因診斷能夠有效預防和解決遺傳病，而基因治療則是能夠達到治療疾病的作用。健康保險公司可以為客戶提供基因檢測服務，根據客戶基因結果，制定差異化的保險服務產品，合理定價保單，完善數據庫。最后，科學管控數據平臺。

（2）積極推進三方共贏

在健康醫療大數據背景下，對于客戶的基本信息，如學歷、年齡、工作，價值水平，人員收入、資產配置、消費習慣，購買健康保險渠道偏好，如互聯網、代理人，投保對象偏好，如子女、配偶、父母，自身風險屬性，如征信記錄、違約記錄等進行收集，對其個人狀況進行綜合信息評價，進而實現減少健康保險公司賠付性支出、增加醫療機構收入、幫助客戶獲取優質服務等方面實現一個動態平衡。在具體表現上，一方面，優先完善數據資源。在數字經濟背景下，將客戶個人信息和金融數據相結合，使得數據可視化，建立客戶畫像，明確客戶需求，進而為客戶提供良好的服務，完成資源的有效配置，制定出適配性高的產品，提升客戶滿意度。另一方面，實現健康管理平臺閉環運營。保險公司、醫院、科技公司，這三者實現融合，基于數據系統，實現“事前—事中—事后”管理，對于健康風險進行精準預測，幫助客戶實現健康人生。基于客戶畫像，對于客戶的基本信息，價值水平，消費習慣，購買健康保險渠道偏好，投保對象偏好，自身風險屬性等數據進行收集，利用人工智能手段，為客戶提供預防、治療、恢復建議，實現與客戶之間的互動，與客戶奠定良好的合作關系，對于保險賠付環節上，對于客戶資料進行高效識別記錄，降低騙保行為發生的可能性，設計個性化產品。實現資源有效配置。在大數據平臺下，保險公司與醫院兩者構建合作伙伴關系，保險公司對于客戶提供理賠服務，支付客戶醫療費用，同時對于醫院服務質量進行監督，醫院幫助客戶恢復健康，承擔相應的醫療風險。使得保險公司從事后理賠方，變為處理醫患關系的中間方，減少醫院與病患的信息不對稱，在控制理賠成本的同時，幫助客戶提升服務質量。

四、數字經濟背景下健康保險的挑戰分析

雖然，進入2020年之后，健康保險增長幅度遠高于其他險種，然而，存在一系列的問題阻礙了健康保險的迅速發展，最突出的表現反映在定價技術不成熟。而產品定價問題與保險公司的未來發展密切相關。現階段，健康保險的定價指標涉及發病率、致殘率、死亡率，與被保險人的自身身體素質情況密切相關，這些影響因素趨于動態，因此在風險識別上還存在缺陷。關于這一問題，所導致的挑戰主要表現在以下幾個方面。

1.跨行業合作阻力增加

實現健康保險的長期穩固發展，健康保險數字生態為關鍵，而涉及健康保險數字生態的醫院、保險公司、科技公司，這三者是相互獨立，三者之間并無利益聯系。醫院作為為被保險人提供醫療服務的機構，是健康保險公司花費成本的關鍵。我國醫療分為私立醫院和公立醫院，近幾年私立醫院規模趨于壯大，數量已超越公立，然而，為被保險人提供醫療服務的仍已公立醫院為主。公立醫院具有著濃厚的行政色彩，并且，基于公立醫院自身而言，其需要自負盈虧，因此，為了保障核心利益，不會共享數據端口。因此，保險公司與醫院兩者缺乏聯系條件。而互聯網技術，所提供的數據支持，改變了這一情況，然而，保險公司與科技公司分別屬于不同行業，兩者之間缺乏業務交集，因此，兩者之間無法實現良好的利益驅動。因此，跨行業壓力較大。

2.經營創新存在風險

健康保險實現轉型需要過程創新，部分存在固有的風險還存在技術應用導致的心風險。例如，智能穿戴設備在收集信息的過程中，同樣信息也處于被泄露的風險狀態。技術創新、經營創新兩者相互疊加導致風險加大。經營創新在外部環境制約下，將會難以實現預定目標。因此，綜合來看，經營創新所產生的風險較高，易導致創新持續力不足。為了實現健康保險數字生態這一目標，面臨的困難重重，需要打破行業局限性、提升科研技術水平、擁有雄厚的資本支撐、大量的人才持續貢獻力量、精準把握行業前景，這一系列困難，導致健康保險公司可持續發展面臨著巨大的考驗。

3.保護客戶隱私成為關鍵

被保險人的數據信息，一方面，可以幫助保險公司精確鎖定客戶群體，獲取收益。另一方面，這也屬于客戶隱私，需要保護。因此，保護客戶隱私成為數字經濟時代發展健康保險的關鍵。然而，隨著公司對于經濟利益的無限追求，數據競爭和保護客戶隱私兩者之間，很難把握合適的分寸，尤其是健康保險實現數字化轉型的過程中，兩者之間更是難以界定。對于客戶數據擴展到客戶診療史、生活習慣、日常健康，這些主觀客觀的數據挖掘，引起了客戶對于個人隱私安全的恐慌，在某種程度上，降低了對于保險公司的信任度。所以如何實現數據挖掘和保護，成為保險公司經營的關鍵。

4.監管成效與創新難以同步

健康保險數字生態化需要不斷開拓創新，包括經營理念創新、合作方式創新、生產工具創新，需要完成過往單一的經營模式向新型經營模式改變，單一企業向多產業發展，傳統工具向保險科技改變。使得健康保險的發展趨勢更具有變化性，所遇到的風險更為復雜，發展前景變得更加難以預測，結構主體越來越趨向多元化，這對生產經營理念、經營方式、技術落后的監管方式帶來了巨大的壓力，尤其是在難以界定的行業，打造良好的業態環境變得更加困難。因此，監管滯后阻礙健康保險的發展。

五、數字經濟背景下健康保險的發展對策

在數字經濟時代背景下，為了促使健康保險的發展，同時促進多產業的發展，各部門應該共同協力，實現數字生態化轉型。

1.健康保險科技服務公司的應對策略

對于大型的健康保險經營公司，其擁有著較高的格局和豐富的資源，其可以通過搭建溝通平臺，增加協同作用，凝聚各方力量，適應健康保險的業務需求。重視經營理念創新，凸現科技應用價值。在宏觀核心戰略方面，大型健康保險需要積極創新，成立戰略專屬部門，如科技創新和經營創新，實現公司創新戰略一體化。另外，還需要健全人才管理體系。健康保險公司要加強與科技公司、高校科研的密切聯系，實現專業人才共享，實現創新的可持續性發展。對于中小型保險公司，其存在技術沉淀少、資本薄弱、業內影響力不足等弊端，然而，由于公司管理階層較少，能靈活進行調控。堅持開放合作態度，積極加入大公司構建的生態圈，把握發展機遇。重視內核實力，壯大自身經營實力，圍繞已有業務進行拓展，把握市場機遇，快速實現自我強大。拓寬戰略視野，保持危機意識，力求發展速度和發展質量。

2.健康保險經營公司應對策略

首先，遵守市場及監管規則，為了防止數據泄露、濫用、篡改，保障客戶信息安全。健康保險公司需要謹遵監管規則，對于客戶信息統一安全管理，建立自動化管理體系，對于存在違規操作行為，采取有效的預防措施進行解決，在技術層面進行良好的管控，保障客戶隱私。其次，加強跨行業合作。對于健康保險本身而言，是對被保險人傷病的管控，然而，信息的不對等性，這無意對保險公司的發展造成了阻礙。因此，保險公司需要同醫院、科技公司實現合作，三方之間能夠實現利益共享。科技公司需要明確保險公司的運營體制，給予合理的科技解決方案。由于醫院與保險公司兩者并無業務往來，兩者關系松散，保險公司可以借助自身優勢為醫院開放端口，從而實現與醫院的密切聯系。推動保險科技賦能，需要加強對核心科技的研發，不斷進行技術革新，實現大數據深度應用，占據保險科創的制高點。努力拓寬融資渠道，盤活內部資金。在創新人才培養上，保護知識產權，加強與高校之間的合作，為保險公司自身科學技術的發展提供保障。

3.政府監管部門的政策

政府監管對于保險公司的健康發展起著重要作用。在具體策略上，首先健全監管標準和規章制度。監管存在灰色地帶難以控制，監管范圍難以把控的問題，因此政府監管部門應該與保險公司合作，健康保險公司也需要對監管結構進行充分了解。對于監管方式存在問題的方面，可以提供意見。對于監管部門而言，在了解行業新形勢的前提下，有效進行完善。其次，完善保護者消費機制，建立保護審查機制，在對消費者提供服務后，在設計開發和定價進行審查，將客戶退保納入內部管控體系中。中國銀保監會審查公司規范，采用逐級別授權的方式，保護消費者合法權益。健全考核機制，實現考核全覆蓋，建立績效考評體系，完善信息披露制度，確保保險條款理解的一致性。最后，打破數據壁壘，統一數據標準。可采用豐富數據監管工具，對被披露的數據進行篩選與分類，對于存在的風險進行合理評估，提升監管有效性。明確主體合作邊界，醫院、科技公司、保險公司，需要明確自身的權力和義務，打破監管數據壁壘，實現監管數據一體化。

六、結語

綜上所述，在數字經濟背景下，為健康保險的發展提供了良好的機遇，是實現健康中國藍圖的關鍵。良好合理的政策、服務差異化、保險科技生態化都是實現發展的關鍵。本文通過對健康保險的發展機遇、健康保險業的挑戰進行分析，提出健康保險發展的應對策略。從健康保險經營公司、健康保險科技服務公司、政府監管部門政策這三方面切入，提出相應的發展路徑。總之，為了實現健康保險的長足發展，需要抓住市場機遇，合理利用大數據平臺，構建一體化運營模式。