老年衰弱門診服務(wù)規(guī)范(T/CGSS 023—2022)

中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)

(2022-03-01發(fā)布 2022-03-01實(shí)施)

前言

本文件按照GB/T 1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。

請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。

本文件由國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院)提出。

本文件由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)歸口。

本文件起草單位：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、江蘇鐘山老年康復(fù)醫(yī)院、鄭州市第九人民醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、江蘇省老年病醫(yī)院、遼寧省金秋醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、航天中心醫(yī)院、成都市第八人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京大學(xué)第六醫(yī)院、濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)、中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院、荊州市第二人民醫(yī)院、上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、甘肅省第三人民醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院、內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院。

本文件主要起草人：范利、李天志、胡亦新、劉曉紅、董碧蓉、陳崢、康琳、勵(lì)建安、白建林、寧?kù)o、田慧、張麗、駱雷鳴、舒剛明、王煒、閆雙通、盧強(qiáng)、解濤、黃麗萍、甕長(zhǎng)水、陳孟莉、劉英華、王天琳、馬強(qiáng)、郝立波、衛(wèi)勃、楊華、肖紅菊、楊存美、馬瑩、馬虹穎、王魯寧、曹豐、高暢、王晶桐、孫曉紅、吳錦暉、楊云梅、張勤、劉學(xué)軍、杜毓鋒、顧壽永、熊亞晴、歐陽(yáng)曉俊、暴繼敏、靳楠楠、劉榮玉、謝良地、任延平、盧翠蓮、朱斌、鄭玉萍、李靜、韓輝、田文、張海燕、關(guān)振鵬、裴征、王曉麗、盧艷麗、慈莉婭、王曉娟、李春輝、文宏、程梅、康冬梅、周春、劉敏、方璟、肖厚平、沈藝、陳東、馬義麗、楊青平、向紅、羅莉、鄔真力、高學(xué)文、鄒艷慧。

1 范圍

本文件規(guī)定了老年衰弱門診的基本要求、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)要求及流程、服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)。

本文件適用于醫(yī)院開(kāi)設(shè)老年醫(yī)學(xué)科衰弱門診的服務(wù)與管理。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。

GB/T 17242 投訴處理指南

T/CGSS 003 老年友善服務(wù)規(guī)范

3 術(shù)語(yǔ)和定義

T/CGSS 003界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1 衰弱(frailty) 機(jī)體生理儲(chǔ)備的降低和多系統(tǒng)的失調(diào)導(dǎo)致內(nèi)外應(yīng)激狀態(tài)下保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力受限，從而增加對(duì)應(yīng)激事件易感性的一種老年綜合征。

注： 衰弱是年齡和軀體疾病積累的表達(dá)，當(dāng)其達(dá)到生理系統(tǒng)閾值時(shí)就會(huì)導(dǎo)致不良的健康結(jié)果。

3.2 老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment) 采用多學(xué)科方法評(píng)估老年人的身體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會(huì)環(huán)境狀況的診斷過(guò)程。

注1： 據(jù)此制定和啟動(dòng)以保護(hù)老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計(jì)劃，最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量。

注2： 參考全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)公布的《老年醫(yī)學(xué)名詞》(科學(xué)出版社，2017)。

3.3 多學(xué)科整合管理(inter-disciplinary integrated management) 由老年病醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)治療師、護(hù)師(士)、心理師、營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師、個(gè)案管理師和社會(huì)工作者等構(gòu)成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，依據(jù)老年綜合評(píng)估的結(jié)果對(duì)老年患者實(shí)施綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的模式。

3.4 多重用藥(polypharmacy) 一個(gè)患者同時(shí)使用5種及以上的藥品(包括中草藥和保健品)的現(xiàn)象。

4 基本要求

4.1 開(kāi)設(shè)老年衰弱門診 老年衰弱門診依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康主管部門發(fā)布的《老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》開(kāi)設(shè)，應(yīng)制定老年衰弱門診相關(guān)的服務(wù)與管理制度、配備相應(yīng)的工作人員和設(shè)施、設(shè)備。

4.2 工作人員配備

4.2.1 老年衰弱門診應(yīng)至少配備：

a)1名醫(yī)師，為中級(jí)職稱及以上(或經(jīng)過(guò)老年醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)，從事老年醫(yī)學(xué)相關(guān)工作3年及以上)的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師；

b)1名具有3年及以上工作經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)過(guò)老年護(hù)理相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士。

4.2.2 宜增配相對(duì)固定的康復(fù)科醫(yī)師/治療師、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)/技師、臨床藥師、心理科醫(yī)師等老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)展工作。

4.2.3 可根據(jù)需要聯(lián)合各專科醫(yī)師、社會(huì)工作者、個(gè)案管理師共同開(kāi)展工作。

4.3 工作人員要求

4.3.1 老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師應(yīng)具備組織、協(xié)調(diào)多學(xué)科會(huì)診，根據(jù)多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)制定多學(xué)科整合管理方案的能力。

4.3.2 老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)具有實(shí)施老年綜合評(píng)估的技能，其他工作人員應(yīng)掌握本專科評(píng)估技能。

4.3.3 老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)參加老年醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)后上崗。

4.3.4 所有工作人員應(yīng)具有良好的多學(xué)科協(xié)作能力、溝通能力，對(duì)存在認(rèn)知障礙的服務(wù)對(duì)象使用慢速、清晰的語(yǔ)言或采用形式多樣的溝通方式進(jìn)行交流。

4.3.5 所有工作人員應(yīng)尊重服務(wù)對(duì)象的民族習(xí)俗和宗教信仰，注意保護(hù)其個(gè)人隱私和信息安全。

4.4 設(shè)施、設(shè)備

4.4.1 老年衰弱門診診區(qū)設(shè)計(jì)應(yīng)符合T/CGSS 003的要求。

4.4.2 老年衰弱門診應(yīng)配備46 cm高有扶手的靠背椅，應(yīng)配備身高體重秤、握力計(jì)、秒表、卷尺、老花鏡、放大鏡、檢查床。

4.4.3 老年衰弱門診應(yīng)配備視力表、音叉。

4.4.4 老年衰弱門診應(yīng)配備聽(tīng)診器、血壓計(jì)、指夾式脈搏血氧儀、皮褶夾。

4.4.5 老年衰弱門診所在醫(yī)院應(yīng)有人體成分檢測(cè)設(shè)備。

4.4.6 宜配備獨(dú)立的老年綜合評(píng)估室和(或)活動(dòng)能力評(píng)估室。

4.4.7 診區(qū)附近宜具有至少6 m長(zhǎng)的防滑步道。

4.4.8 有條件的醫(yī)院宜具有遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

4.4.9 有條件的醫(yī)院可配備步態(tài)檢測(cè)設(shè)備。

4.4.10 有條件的醫(yī)院可配備彈力帶、帶有雙層木制扶手的訓(xùn)練用階梯(雙向)(337 cm×82 cm×134 cm)。

5 服務(wù)對(duì)象

5.1 65歲及以上的老年患者，存在下列情況之一者：

a)具有乏力、運(yùn)動(dòng)功能異常、無(wú)明顯誘因的體重下降、有跌倒史或感知有跌倒風(fēng)險(xiǎn)等衰弱相關(guān)癥狀者；

b)多病共存患者；

c)多重用藥患者；

d)經(jīng)過(guò)初篩和評(píng)估具有老年綜合征風(fēng)險(xiǎn)之一的患者；

示例： 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良、心理問(wèn)題。

e)近期擬行手術(shù)的患者；

f)處于新近出院或疾病急性后期，需要康復(fù)，并具有功能康復(fù)潛能的患者。

5.2 其他有衰弱評(píng)估需求者。

6 服務(wù)要求及流程

6.1 服務(wù)內(nèi)容及要求

6.1.1 老年衰弱門診的服務(wù)內(nèi)容包括基本服務(wù)和延伸服務(wù)。

a) 基本服務(wù)形式包括門診、以老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師為主導(dǎo)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估、會(huì)診、隨訪。

b) 延伸服務(wù)形式包括提供院外會(huì)診(含遠(yuǎn)程會(huì)診)、培訓(xùn)、咨詢指導(dǎo)。

6.1.2 老年衰弱門診應(yīng)為服務(wù)對(duì)象提供基本服務(wù)；有條件的醫(yī)院，可由老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護(hù)士提供院外延伸服務(wù)。

6.1.3 工作人員應(yīng)按照6.2老年衰弱門診服務(wù)流程開(kāi)展門診服務(wù)，工作人員的崗位職責(zé)應(yīng)符合6.3的內(nèi)容。

6.1.4 老年衰弱門診的基本服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行登記、預(yù)約、建檔，以及對(duì)衰弱及其危險(xiǎn)因素的篩查、老年綜合評(píng)估。根據(jù)需要可組織多學(xué)科會(huì)診，制定并執(zhí)行整合管理方案，以及健康教育，并進(jìn)行隨訪。

a)護(hù)士應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行登記、預(yù)約、建立檔案。

b)篩查：應(yīng)由老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師或護(hù)士對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行衰弱及其常見(jiàn)危險(xiǎn)因素(包括但不限于肌少癥、認(rèn)知障礙、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))進(jìn)行初步篩查。各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果均無(wú)異常者，建議轉(zhuǎn)至其他科室就診；其中任何一項(xiàng)異常者，按c)繼續(xù)進(jìn)行下述工作。老年衰弱門診基本篩查方案見(jiàn)附錄A。

c)老年綜合評(píng)估和制定整合管理方案：經(jīng)篩查為衰弱前期、衰弱和(或)具有衰弱常見(jiàn)危險(xiǎn)因素的服務(wù)對(duì)象，應(yīng)由老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師給予老年綜合評(píng)估，并可進(jìn)一步完善相關(guān)檢測(cè)、檢查項(xiàng)目，制定多學(xué)科整合管理方案。護(hù)士可協(xié)助進(jìn)行老年綜合評(píng)估。老年衰弱門診綜合評(píng)估方案見(jiàn)附錄B。

d)組織多學(xué)科會(huì)診：老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師根據(jù)需要組織多學(xué)科會(huì)診(包括遠(yuǎn)程會(huì)診)，準(zhǔn)備會(huì)診材料。

e)制定多學(xué)科整合管理方案：老年衰弱門診的老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)老年綜合評(píng)估、相關(guān)檢測(cè)和檢查結(jié)果，有需要的結(jié)合多學(xué)科會(huì)診意見(jiàn)，制定管理方案或疾病急性后期服務(wù)方案。護(hù)士可協(xié)助會(huì)診的組織、做好會(huì)診記錄和會(huì)診后的檔案管理。老年衰弱門診整合管理方案見(jiàn)附錄C。

注： 疾病急性后期服務(wù)：以提高服務(wù)對(duì)象生活質(zhì)量和健康期望壽命為目標(biāo)，以恢復(fù)服務(wù)對(duì)象獨(dú)立生活能力、避免失能為宗旨，為服務(wù)對(duì)象提供以人為個(gè)體的多學(xué)科的連續(xù)醫(yī)療、照護(hù)等整合管理服務(wù)。協(xié)助服務(wù)對(duì)象能盡快恢復(fù)功能并順利回到社區(qū)，避免短期內(nèi)再入院。

f)執(zhí)行方案和健康教育：由護(hù)士指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象執(zhí)行管理方案、對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行健康教育、科普宣傳。

g)隨訪：有條件的醫(yī)院，在執(zhí)行管理后第1個(gè)月末進(jìn)行隨訪，由老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師、護(hù)士共同進(jìn)行；以后可由護(hù)士每3個(gè)月～6個(gè)月隨訪1次，落實(shí)管理計(jì)劃，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題者報(bào)告老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師，協(xié)助復(fù)診。如服務(wù)對(duì)象功能恢復(fù)到健壯或進(jìn)一步惡化至失能，終止隨訪。

6.1.5 老年衰弱門診的院外延伸服務(wù)的內(nèi)容包括對(duì)有需求的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員或服務(wù)對(duì)象的照護(hù)者、家屬提供服務(wù)。

a)通過(guò)醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、護(hù)理院等中長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)建立固定聯(lián)系和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為其服務(wù)對(duì)象進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診；對(duì)其醫(yī)、護(hù)人員提供技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)。

b)對(duì)服務(wù)對(duì)象的家屬、照護(hù)者提供咨詢服務(wù)。

6.2 服務(wù)流程

老年衰弱門診服務(wù)流程按照?qǐng)D1。

圖1 老年衰弱門診服務(wù)流程

6.3 崗位職責(zé)

6.3.1 老年衰弱門診醫(yī)師職責(zé)

6.3.1.1 應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行衰弱及其危險(xiǎn)因素的篩查、老年綜合評(píng)估、組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家會(huì)診、總結(jié)并制定整合管理方案。

6.3.1.2 宜對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行健康教育、執(zhí)行整合管理方案、隨訪。

6.3.1.3 宜對(duì)院外有需求的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員或服務(wù)對(duì)象的照護(hù)者、家屬開(kāi)展院外延伸服務(wù)。

6.3.2 老年衰弱門診護(hù)士職責(zé)

6.3.2.1 應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行預(yù)約、登記及檔案管理。

6.3.2.2 應(yīng)對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行衰弱篩查。

6.3.2.3 協(xié)助老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師完成老年綜合評(píng)估、組織多學(xué)科會(huì)診。

6.3.2.4 協(xié)助老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師執(zhí)行服務(wù)對(duì)象的管理方案，進(jìn)行健康教育、科普宣傳、隨訪。

6.3.2.5 協(xié)助老年醫(yī)學(xué)科/老年綜合科/全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師進(jìn)行院外延伸服務(wù)。

6.3.3 其他人員職責(zé)

6.3.3.1 康復(fù)醫(yī)師/治療師崗位職責(zé) 協(xié)助對(duì)服務(wù)對(duì)象制定功能康復(fù)訓(xùn)練方案，協(xié)助實(shí)施功能訓(xùn)練及指導(dǎo)康復(fù)輔具的使用。

6.3.3.2 臨床藥師崗位職責(zé) 協(xié)助對(duì)服務(wù)對(duì)象的多重用藥的評(píng)估和指導(dǎo)，進(jìn)行用藥咨詢、科普宣教等。

6.3.3.3 營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師/技師的崗位職責(zé) 協(xié)助對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估和制定營(yíng)養(yǎng)治療管理方案，按需隨訪。

6.3.3.4 心理科醫(yī)師崗位職責(zé) 對(duì)服務(wù)對(duì)象心理問(wèn)題評(píng)估及干預(yù)指導(dǎo)，提供心理咨詢服務(wù)等。

6.3.3.5 各專科醫(yī)師的崗位職責(zé) 由相對(duì)固定的專科醫(yī)師參加老年多學(xué)科團(tuán)隊(duì)專家會(huì)診，提出各專科健康問(wèn)題評(píng)估、管理及隨訪方案。

6.3.3.6 個(gè)案管理師和社會(huì)工作者的崗位職責(zé) 協(xié)助老年衰弱門診的醫(yī)護(hù)人員對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行衰弱篩查、咨詢服務(wù)，協(xié)調(diào)老服務(wù)對(duì)象、家人與醫(yī)護(hù)人員的溝通，提供與疾病相關(guān)的家庭、社會(huì)支持問(wèn)題。評(píng)價(jià)服務(wù)對(duì)象的生活狀況。處理因疾病引發(fā)的情緒問(wèn)題。為服務(wù)對(duì)象提供解決生活問(wèn)題的建議。

7 服務(wù)評(píng)價(jià)與改進(jìn)

7.1 服務(wù)評(píng)價(jià)包括老年衰弱門診科室評(píng)價(jià)、服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)。

7.2 老年衰弱門診科室評(píng)價(jià)：應(yīng)根據(jù)服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)要求定期進(jìn)行老年衰弱門診科室、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員的自我評(píng)價(jià)。

7.3 服務(wù)對(duì)象評(píng)價(jià)：宜根據(jù)服務(wù)對(duì)象對(duì)診療服務(wù)的滿意度、安全性、可及性、便利性、公平性和自身感到的病情改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

7.4 老年衰弱門診應(yīng)根據(jù)服務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題制定整改方案，跟蹤實(shí)施，及時(shí)改進(jìn)，提高服務(wù)質(zhì)量。

附 錄 A (資料性)

老年衰弱門診基本篩查方案

老年衰弱門診基本篩查方案見(jiàn)表A.1。

表A.1 老年衰弱門診基本篩查方案

附 錄 B (資料性)

老年衰弱門診綜合評(píng)估方案

老年衰弱門診綜合評(píng)估方案見(jiàn)表B.1。

表B.1 老年衰弱門診綜合評(píng)估方案

附 錄 C (資料性)

老年衰弱門診整合管理方案建議

老年衰弱門診整合管理方案建議見(jiàn)表C.1。

表C.1 老年衰弱門診整合管理方案建議