鼻胃管減壓聯合鼻空腸置管在重型顱腦損傷患者術后腸內營養支持中的療效觀察

俞彩華，王幼紅，何佳樂

重型顱腦損傷（sTBI）使患者呈應激狀態，處于嚴重的全身代謝紊亂，能量消耗和蛋白質分解代謝增加，負氮平衡、蛋白質合成障礙，導致免疫反應能力降低，院內感染發生率高[1]。Yanagawa等[2]認為早期腸內營養可有效降低感染風險，提高生存率，從而改善預后。《神經系統疾病腸內營養支持中國專家共識》指出，sTBI患者早期予以營養支持，可有效降低病死率，減少并發癥。然而sTBI患者通常存在意識和吞咽功能障礙，胃排空延遲，胃腸道功能紊亂等情況，早期腸內營養易引起誤吸、反流等從而引起肺炎等并發癥。本文擬觀察鼻胃管減壓聯合鼻空腸置管對sTBI患者術后腸內營養支持的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2020年10月杭州市蕭山區第一人民醫院收治sTBI患者94例，納入標準：（1）符合重型顱腦損傷診斷標準；（2）單純顱腦損傷，無合并肝、腎功能損傷及多發傷等；（3）年齡≥18歲；（4）行手術治療，且由同一組醫生完成手術。排除標準：（1）患者及其家屬要求保守治療者；（2）嚴重肝、腎功能不全者；（3）臨床資料不全者；（4）術前存在低蛋白血癥及胃腸道疾病者。其中男68例，女26例；年齡26～79歲，平均（53.0±11.8）歲。本研究獲得杭州市蕭山區第一人民醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

采用隨機數字法將患者分為鼻胃管減壓聯合鼻空腸置管組（觀察組）和單純鼻空腸置管組（對照組）。觀察組49例，其中男36例，女13例；年齡28～71歲，平均（53.3±1.4）歲。對照組45例，其中男32例，女13例；年齡26～79歲，平均（52.7±2.0）歲。兩組年齡及性別比差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 傷后24h內，對照組行單純鼻空腸置管，觀察組行鼻空腸置管聯合胃管減壓。觀察組在插鼻空腸管前30 min靜脈推注甲氧氯普胺10 mg，采用常規插胃管方式插入胃內后，再送管25 cm，管道外端懸空約40 cm，固定于近耳垂部。24 h后行床邊X線腹部平片，確認管端位置，如在胃腔內則在胃鏡引導下插入空腸，然后使用常規方式插入胃管，并給予經胃管減壓。對照組按常規方式置入。兩組患者均以瑞高腸內營養液行腸內營養支持，將腸內營養液緩慢勻速滴入。根據標準體質量計算熱卡需求量，急性應激期患者熱卡需求量為20～25 kcal·kg－1·d－1，滴入量由少至多，第1天予500 ml滴入，并盡快達到全量標準，滴入速度第1天約20 ml/h，以后逐日增加20 ml/h，最大滴速≤125 ml/h。囑滴注過程中，患者取半臥位減少反流、嘔吐等，定時由護理人員評估胃納潴留情況，及時向主管醫師匯報動態調整滴速。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者發生消化道出血、吸入性肺炎、營養液潴留、腹瀉及嘔吐等并發癥情況，記錄住院時間。其中兩組患者營養支持1、7及15 d清蛋白變化情況作為評估兩組患者營養狀況的依據。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析，計數資料用率表示，采用2檢驗；正態分布的計量資料用均數±標準差表示，用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥發生率比較 觀察組發生消化道出血9例（18.37%），吸入性肺炎8例（16.33%），營養液潴留5例（10.20%），腹瀉12例（24.49%），嘔吐7例（14.29%）；對照組發生消化道出血14例（31.11%），吸 入 性 肺 炎 22例（48.89%），營養液潴留16例（36.56%），腹瀉13例（28.89%），嘔吐15例（33.33%）。觀察組吸入性肺炎、營養液潴留及嘔吐發生率均低于對照組（2≥4.75，均P＜0.05）。

2.2 住院時間及營養狀況比較 觀察組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。腸內營養15 d，觀察組清蛋白水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者營養狀況及住院時間比較

3 討論

sTBI患者處于應激狀態，代謝亢進，表現為體質量減輕、肌肉組織萎縮和營養不良等。營養不良不僅延緩神經功能恢復，抑制機體免疫力，還會導致嚴重并發癥[3]。因此，及早進行營養支持可促進患者恢復，減少并發癥，降低病死率。早期腸內營養支持可為患者提供機體所需營養，有效保護腸黏膜，防止腸黏膜萎縮，保護正常的腸道菌群，減少感染性并發癥發生[2]。sTBI患者早期通常存在胃腸道功能障礙等情況，早期經胃管等實施腸內營養支持，易引發患者胃腸排空時間延長，胃內潴留，使sTBI患者出現胃食管反流、誤吸、嘔吐、腹瀉、肺部感染等一系列并發癥[4]。

研究發現，疾病危重期間胃排空時間通常會延長，經鼻空腸置管行腸內營養的患者雖然不經胃進食，但患者仍然會產生胃液，小腸內的腸液、膽汁、食物也有可能反流到胃內；并且患者在休息和食物刺激時，縮膽囊素的釋放會增加，胃排空延遲更為明顯，所以患者仍然存在出現反流、誤吸的可能，從而引起吸入性肺炎、營養液潴留及嘔吐等并發癥的發生[5]。鼻胃管減壓聯合鼻空腸置管一方面可以早期積極開展腸內營養，促進腸道血流的增加，維持腸道黏膜的完整性，防止細菌移位及菌群失調，減少腸源性感染[6]。另一方面將患者胃內的胃液，經幽門反流的小腸液、膽汁、營養液等引流出體外，減少胃內潴留，從而降低吸入性肺炎的發生風險。本研究結果顯示，觀察組吸入性肺炎、營養液潴留及嘔吐發生率均低于對照組（均P＜0.05）。

本研究結果顯示，腸內營養1及7 d，兩組清蛋白水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。可能是由于營養支持早期患者的營養狀況尚好，隨著時間延長，一方面對照組并發癥的發生率升高，另一方面營養液潴留在胃內及嘔吐使患者腸道營養吸收量減少，影響能量攝入。腸內營養15 d，觀察組清蛋白水平明顯高于對照組（P＜0.05），且住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。進一步說明隨著后期營養狀況的改善，可減少相關并發癥發生，促進創傷快速恢復及神經功能恢復，從而減少住院時間。

綜上所述，鼻胃管減壓聯合鼻空腸置管對sTBI患者進行營養支持，不僅可以有效改善患者營養狀況，還能減少吸入性肺炎、營養液潴留及嘔吐等并發癥的發生，縮短住院時間，值得臨床推廣。