國產MRI對膽囊切除術后綜合征病因的評估價值

許軻，李殿勝，金中高，郝靜鐸

膽囊切除術后綜合征是指膽囊切除后在原有癥狀沒有消失前，或又出現新的癥候群，如非特異性癥狀：腹痛、腹脹、肩背部不適、食欲不振、惡心、嘔吐等，以及特異性癥狀：膽絞痛、黃疸等[1]。磁共振成像（MRI）可無創性顯示膽胰管，廣泛應用在膽囊疾病術前檢查及術后復查中。近幾年，國產磁共振在基層醫院廣泛應用，但在膽囊切除術后綜合征評估中的研究還較少。本文對膽囊切除術后綜合征的病因及相關影像學資料進行總結分析，提高基層醫生對本病的認識，為臨床進一步治療提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2020年6月在寧波市鎮海區龍賽醫療集團（總院區）及寧波市第七醫院復查的膽囊術后患者272例，其中臨床確診膽囊術后綜合征25例（9.2%），發病率與文獻報道的發病率基本一致[2]。25例臨床確診膽囊切除術后綜合征患者中男10例，女15例；年齡27～86歲，中位年齡53.7歲；本組患者膽囊切除術后1個月至3年，術后反復上腹痛及發熱，部分患者有黃疸癥狀。

1.2 檢查方法 采用國產朗潤1.5 T MRI掃描儀，檢查前需空腹4～6 h，采用體部相控線圈，常規用軸位、冠狀位進行MRCP掃描定位；軸位用單次激發傅里葉采集快速自旋回波序列，冠狀位采用真正穩態下的快速成像。所用參數：FOV 330 mm×380 mm，矩陣256×512，層厚8 mm；層間距20%，反轉角80°。MRCP采用2D厚重T2WI，TR/TE 4 500 ms/980 ms，FOV 380 mm×380 mm。

1.3 圖像觀察 由兩位高級職稱影像醫師共同閱片，達成一致意見。觀察內容包括病灶的大小、形態、信號、邊界、與周圍結構關系、肝內膽管、膽總管及胰管情況。

2 結果

在272例膽囊術后復查患者中，25例出現不同原因的膽囊術后綜合征，其中殘留膽管癌1例（5%）（封四彩圖7～10），表現為殘留膽管壁不規則增厚、結節及腫塊形成，呈T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，增強后可見較明顯的持續強化。殘留膽囊管過長22例（96%），MRCP顯示殘留膽囊管迂曲擴張，長度超過10 mm，最長為23 mm。8例為單純殘留膽囊管過長（封四彩圖11），占殘留膽管過長病例的36.4%，14例合并膽囊頸管、肝內膽管或膽總管結石（封四彩圖12），表現為除過長外還可見殘留膽囊管、膽總管、肝內膽管T2WI低信號結石影，占殘留膽管過長病例的63.6%（其中合并膽總管結石及肝內膽管結石各占50%）。胰腺炎2例（0.08%）。MRI診斷23例，準確率為92.0%，其中膽管癌1例，膽囊過長8例，膽總管結石12例，胰腺炎2例；B超診斷10例，其中膽管癌1例，膽總管結石7例，胰腺炎2例，準確率為40%。

3 討論

3.1 病因及機制 有研究將膽囊切除術后綜合征病因分為：膽系外、膽系內及非膽系內外病因[3]。本組病例主要收集的患者為經臨床證實的膽系內病因所致，其主要病理改變有以下幾種：（1）膽囊切除后殘留病變，即可能部分患者術后仍有隱匿的小結石殘留于膽囊管或肝內外膽管內，繼發梗阻及炎癥。（2）膽石再發，有研究表明膽囊切除后，無暫時存貯膽汁的結構，導致肝內膽汁溶解膽固醇的能力下降，導致膽石形成率上升[4]。（3）殘留膽囊管過長并繼發炎癥，膽囊切除后，膽囊存儲及調節膽管壓力的功能喪失，膽囊管壓力增高及代償性擴張，導致Oddi括約肌功能失調，引起膽汁反流，長期刺激膽道引起炎癥[5]。（4）繼發腫瘤，膽囊切除后，無暫時存貯膽汁的結構，膽汁直接進入腸道，膽汁酸的肝腸循環模式呈持續性，長期會引起輔助致癌物石膽酸含量增高，促使不典型增生的黏膜上皮癌變，形成殘留膽管癌[6]。Clemente等[7]研究表明，發生殘留膽管癌一般至少3年，筆者收集的一例殘留膽管癌患者也是術后3年，與文獻報道相符。

3.2 MRI表現 膽囊切除術后殘留小結石及繼發結石表現為T2WI序列及MRCP內低信號的充盈缺損，由于MRCP存在假陰性，建議結合MRCP原始薄層多平面圖像及常規T1WI、T2WI觀察，不易漏診；還可以發現繼發肝內膽管及膽總管擴張，MRCP能夠立體觀察膽道走形及形態，對結石立體定位有重要的價值。殘留膽管過長，目前診斷標準尚不統一，結合文獻及臨床，筆者認為長于10 mm才有意義。殘留膽管繼發腫瘤表現為殘留膽管壁不規則增厚、結節及腫塊形成，呈T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，增強后可見較明顯的持續強化，肝內膽管梗阻及擴張，MRCP可表現為“軟藤征”。除此之外，MRI還可發現膽系外病變，如胃、十二指腸及胰腺病變，鑒別不難；非膽系內外病變，如手術損傷膽道、膽道解剖結構變異等，MRCP三維重建有利于鑒別。

MRI是一種無創、無輻射，不需要對比劑，可以三維重建及立體成像，安全、快速的膽道成像方法。B超對膽囊切除術后綜合征的診斷易受腸道氣體干擾，尤其十二指腸氣體對肝門結構顯示影響較大。ERCP屬于有創性檢查，患者檢查時比較痛苦，而且對周圍的結構無法觀察。但MRI有明顯優勢，再加上國產MRI在基層醫院的普及，診斷準確率與文獻報道進口1.5 T磁共振診斷準確率基本一致[8]，可作為膽囊術后綜合征病因評估的首選檢查方法。