精準定時飲水與膀胱灌注指導在宮頸癌術后調強放療中的應用

李國棟，馬曉，倪夢嗔

宮頸癌是發病率較高的婦科惡性腫瘤之一，目前針對宮頸癌的治療主要采取手術、放療及化療等方式[1]。臨床實踐中發現采用調強放療的患者，膀胱炎等并發癥的發病率要遠低于容積旋轉技術、立體定向技術及螺旋斷層等，因此調強放療是宮頸癌術后根治性治療的首選[2]。但是在放療過程中，患者腫瘤大小、形狀、體質量及膀胱充盈等的不同都會引起誤差，影響放療的效果；另一方面，調強放療常引起放射性腸炎[3]。有研究發現在CT定位及治療時保持膀胱的充盈有利于預防上述情況的發生[4]。放療時膀胱充盈度差有可能會影響治療的準確性或引發并發癥。為了保障膀胱的充盈度，臨床上常對患者進行膀胱灌注指導，但由于患者的順應性和體能等問題，膀胱灌注指導的效果經常不夠理想[5]。因此本研究觀察精準定時飲水干預及膀胱充盈訓練對放療患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2020年12月在浙江省人民醫院接受宮頸癌術后根治性調強放療的患者44例。納入標準：（1）原發宮頸癌；（2）無遠處轉移；（3）年齡≤60歲。排除標準：（1）非首次放療；（2）行動不便或依從性不佳；（3）有嚴重嘔吐癥狀。所有患者均簽署知情同意書，明確注意事項。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各22例。對照組平均年齡（53.3±5.2）歲；教育水平：大學及以上6例，高中10例，初中及以下6例；病理類型：鱗癌18例，腺癌4例。觀察組平均年齡（52.9±5.7）歲；教育水平：大學及以上7例，高中11例，初中及以下4例；病理類型：鱗癌17例，腺癌5例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批注。

1.2 方法 宮頸癌術后根治性調強放療由本課題組同一批醫生參與，選擇立體定位框架確定體表標記，把治療時的所有計劃和CT圖像錄入系統，結合治療前的CT影像數據等勾畫靶區，明確患者接受的劑量，處方劑量：95%PTV 46～50 Gy/23～25次，1.8～2.0 Gy/次。主要器官的限制劑量如下：膀胱V50 Gy＜30%，直腸V50 Gy＜30%。每周進行一次。

對照組在模擬機定位當天及放療過程中對患者進行常規膀胱灌注指導，方法如下：在模擬定位前及放療前半小時讓患者排空膀胱，之后半小時開始飲水，直到患者有尿意后結束，總體飲水量控制在2000ml內；如果患者飲水達到2000ml后依舊沒有尿意，可以根據實際情況適當增加飲水。患者在整個放療過程中一直保持憋尿狀態，直到放療結束后立即排空膀胱。

觀察組除了當天進行膀胱灌注指導以外，提前一周進行精準定時飲水干預及膀胱充盈訓練。醫生需要與患者溝通明確研究目的、方式及訓練期間的注意事項，與患者建立信任并征求其同意，配合進行后續治療，通過持續不斷的訓練幫助患者掌握技巧。訓練步驟及注意事項如下：（1）模擬定位前及放療前半小時讓患者主動排空膀胱，之后半小時逐漸開始飲水，飲水量600～800 ml；（2）患者飲水后可以臥床休息，如果有尿意后，開始憋尿10 min（一般情況下，10 min內可以完成放療），放療結束后排空膀胱；（3）第一次憋尿時間可以根據患者的實際耐受程度來決定，假如患者耐受力差，可以暫停并囑咐排尿，然后記錄這次時間，下一次訓練時可以適當延長，如此反復訓練可以有效避免患者的緊張和不安，最終使患者掌握膀胱充盈的技巧。

1.3 觀察指標（1）記錄患者第1次放療前及第1次放療后的飲水量和尿量。（2）膀胱充盈穩定性：患者完成有效憋尿到放療結束，在此過程中如果患者沒有出現身體不適情況，則為膀胱充盈穩定性好；如果患者出現緊張不安及身體脹痛等情況，則為膀胱充盈穩定性差。（3）在放療進行到第2～5周時觀察兩組放射性腸炎的發生情況，評判標準：0級為無明顯腸道癥狀；1級為輕微腹瀉及輕微痙攣，或每天大便在5次以內，或輕微直腸黏膜出血；2級為中度腹瀉或痛，每天大便多于5次，直腸黏膜過多或間接出血；3級為需外科處理的腸梗阻或出血；4級為腸壁壞死、穿孔、瘺道。

1.4 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組初次放療前飲水量及結束時尿量比較 觀察組放療前飲水量少于對照組，放療結束時尿多于對照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組初次放療前飲水量及結束時尿量比較 ml

2.2 兩組膀胱充盈穩定性比較 對照組膀胱充盈穩定性好14例（63.64%），觀察組膀胱充盈穩定性好21例（95.45%），觀察組膀胱充盈穩定性優于對照組（2=5.03，P＜0.05）。

2.3 兩組放射性腸炎等級比較 對照組0級14例，1級6例，2級2例；觀察組0級21例，1級1例；兩組放射性腸炎等級差異有統計學意義（Z=4.83，P＜0.05）。

3 討論

近年來，手術治療是宮頸癌患者的首選治療方式，其能夠保留部分患者的生殖功能，并緩解病情。但由于創傷大及切除范圍廣，術中可能損傷患者的盆腔結構和神經組織，引起膀胱功能障礙，增加尿潴留的風險[6]。在宮頸癌早期階段，患者沒有明顯的癥狀，因此很容易漏診或誤診，患者確診時已進入中晚期，針對此類患者，除了手術外還需配合其他治療手段，以提高患者的存活率[7]。近年來出現的調強放療技術，除了配合手術治療及殺滅殘余癌細胞外，也是不宜手術治療的早期宮頸癌患者的主要治療方法，它能夠控制病變進展，減少癌細胞的擴散[8]。調強放療具有療效好及精準性高等優點，可減少周圍組織的毒副反應，還能夠在總放療劑量不斷增加的同時，精準控制局部放射劑量。然而，在某些情況下，患者需要接受大劑量放療，即使是調強放療，局部超過了一定閘值也可能損傷盆腔周圍的許多重要器官和組織，危及患者的正常生理功能[9]。因此，對于接受大劑量放療的患者，需要注意盆腔器官尤其是膀胱及腸道功能的保護，并進行有效的干預管理。

有研究表明當膀胱中的充盈物質達到300～350 ml時，放射線V30、V40和V45在通過膀胱之后分別降低30%、38%和31%[10]，即如果在調強放療中，膀胱有一定的充盈度時，能夠對膀胱周圍組織起到保護作用。因此，患者學會膀胱充盈技巧顯得十分重要，且調強放療一般都是一次定位后分幾次完成，在后續的多次治療時膀胱充盈穩定有助于提升最終治療效果。另外，膀胱充盈穩定還可以有效減少靶區位置變化對整個治療的影響，保證治療過程中病變組織接受劑量的高度統一性。在進行放療時，干預膀胱充盈的主要方式有：（1）排空膀胱后，精準定時定量飲水；（2）使用膀胱容量計計算；（3）排空膀胱后，用定量0.9%氯化鈉注射液灌注膀胱；（4）膀胱灌注指導。

當膀胱內容物達到300～350 ml時膀胱就會處于充盈狀態，而人體攝入的水分中有50%左右是通過膀胱排出的，在喝水半小時后尿量會明顯增多。由此看來，假如尿量要達到300～350 ml，人體需要攝入水分為600～800 ml。基于上述數據，本研究過程中保證患者的飲水量穩定在600～1 000 ml，以確保患者的膀胱能夠處于充盈狀態。本研究結果顯示觀察組放療前飲水量少于對照組，但尿量多于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；這說明觀察組膀胱的充盈性更好，且充盈穩定性方面，觀察組也明顯優于對照組（P＜0.05）。觀察組放射性腸炎的發生率也低于對照組（P＜0.05），這說明觀察組患者獲得了更好的局部組織保護。

綜上所述，筆者建議在放療前進行精準定時飲水干預和膀胱充盈訓練，這種方式相對簡單，成本較低，有一定的應用價值。