丘腦出血誘發(fā)Holmes震顫一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李潔，鐘根龍，藍(lán)麗康

Holmes震顫（HT）是一種臨床罕見且獨(dú)特的震顫，多繼發(fā)于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦血管病、腦血管畸形、顱內(nèi)腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病及顱腦外傷等，其中以腦血管病最為常見，占50%左右[1]。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與黑質(zhì)紋狀體通路及小腦-丘腦-皮質(zhì)/齒狀核-紅核-橄欖體通路有關(guān)[2]。HT多出現(xiàn)在原發(fā)疾病后半月至24個(gè)月，臨床通常表現(xiàn)為以病灶對(duì)側(cè)上肢為主的低頻震顫（＜4.5 Hz），下肢偶爾也可累及，震顫主要影響肢體近端，可以是靜止性、姿勢(shì)性、意向性震顫中的一種或多種震顫形式的組合，伴或不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征[3]。現(xiàn)對(duì)浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的1例丘腦出血后誘發(fā)HT的病例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 病例

患者女性，62歲，因“右側(cè)偏身麻木乏力1年，不自主抖動(dòng)半年”就診于本院。既往高血壓病10余年，左側(cè)丘腦出血病史1年，否認(rèn)震顫家族史及酗酒史。1年前患者突發(fā)右側(cè)偏身麻木伴隨乏力就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善頭顱CT確診為“左側(cè)丘腦出血（圖1）”，治療后遺留右側(cè)肢體及軀干輕度麻木、力弱。半年前患者逐漸出現(xiàn)右上肢較大幅度不自主抖動(dòng)，形式不規(guī)則，幅度較大，頻率較慢，當(dāng)患者持物或維持某一姿勢(shì)時(shí)尤其明顯，右下肢也有類似上肢樣不自主抖動(dòng)，但程度相對(duì)較輕，曾反復(fù)就診于多家醫(yī)院，具體診治情況描述不詳。到本院就診時(shí)正在服用氟哌啶醇片2 mg/次，3次/d；鹽酸硫必利片100 mg/次，3次/d，1個(gè)月余。患者右側(cè)偏身不自主抖動(dòng)無(wú)明顯改善，且出現(xiàn)頭暈乏力等癥狀。入院檢查：血壓125/90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），一般內(nèi)科查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征：右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，肌張力略高，呈“折刀樣”，右側(cè)肢體腱反射略活躍。右側(cè)偏身淺痛覺(jué)略減退，右上肢可見明顯姿勢(shì)性及意向性震顫，幅度較大，不規(guī)則，右上肢輪替動(dòng)作笨拙，右下肢踏地動(dòng)作笨拙。輔助檢查：三大常規(guī)、血生化、銅藍(lán)蛋白、自身免疫抗體全套、甲狀腺功能、血液涂片等均未見明顯異常。頭顱MRI提示左側(cè)丘腦軟化灶（圖2～4），頭顱CTA提示輕度腦動(dòng)脈粥樣硬化（圖5）。臨床診斷為“HT”。給予口服多巴絲肼片375 mg/d治療，根據(jù)患者病情逐漸加量至750 mg/d；3個(gè)月后患者震顫癥狀僅得到輕度改善，隨即加用氯硝西泮片1 mg/d口服，并逐漸加量至3 mg/d；4周后患者震顫明顯改善，未出現(xiàn)明顯相關(guān)不良反應(yīng)。Fahn-Tolosa-Marin震顫評(píng)定量表（TRS）評(píng)分由治療前的總分59分，降低為治療后4個(gè)月的22分。隨訪至今癥狀控制良好。

圖1 頭顱CT

圖2 頭顱MRI

圖5 頭顱CTA

2 討論

HT為一種相對(duì)罕見的癥狀性低頻（＜4.5 Hz）震顫，主要影響近端肢體，上肢受累常見，偶累及下肢。可繼發(fā)于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦血管意外誘發(fā)HT較常見，多在腦血管意外后1個(gè)月至2年出現(xiàn)，震顫延遲現(xiàn)象可能與損傷后中樞神經(jīng)通路重塑有關(guān)[4]。本例患者既往有高血壓病史，頭顱CT提示左側(cè)丘腦出血，CTA提示腦動(dòng)脈粥樣硬化，未見血管畸形，免疫相關(guān)檢查正常，臨床主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體低頻、波幅高且不規(guī)則的混合性震顫，上肢受累明顯，伴右側(cè)偏身淺痛覺(jué)減退及輕度力弱，未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)遲緩、強(qiáng)直及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，符合“HT”診斷，但需注意與其他運(yùn)動(dòng)障礙性疾病鑒別。

目前HT的病理生理機(jī)制尚未完全闡述清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HT的發(fā)生和黑質(zhì)紋狀體通路及小腦-丘腦-皮質(zhì)/齒狀核-紅核-橄欖體通路有關(guān)[2]。Joutsa等[5]研究發(fā)現(xiàn)HT的發(fā)生與小腦-紅核-丘腦和蒼白球-丘腦環(huán)路有關(guān)。根據(jù)黑質(zhì)紋狀體通路機(jī)制，多巴胺能藥物是HT的一線治療，臨床也有使用多巴胺能藥物及多巴胺受體激動(dòng)劑治療有效的報(bào)道[6]。但本例患者口服大劑量左旋多巴3個(gè)月后癥狀僅輕度改善，這提示黑質(zhì)紋狀體通路可能并不是HT發(fā)生的必要條件和唯一條件。腦內(nèi)多巴胺水平和多巴胺能神經(jīng)元損傷程度呈正相關(guān)[7]。有研究證明部分HT患者多巴胺水平處于正常范圍，多巴胺制劑僅對(duì)約一半HT患者有效；因此推測(cè)本例患者多巴胺治療效果欠佳可能與多巴胺能神經(jīng)元損傷程度較輕有關(guān)。丘腦是重要的灰質(zhì)核團(tuán)，其腹前核和腹外側(cè)核接受來(lái)自小腦、紅核、蒼白球、黑質(zhì)等纖維傳入，并與大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)聯(lián)系，參與調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)錐體外系的隨意運(yùn)動(dòng)。本例患者加用氯硝西泮片后震顫明顯緩解，推測(cè)可能是藥物阻斷小腦-丘腦-皮質(zhì)通路，或者是作用于病灶內(nèi)神經(jīng)元或病灶周圍正常腦組織，抑制受損神經(jīng)元異常興奮性放電，阻止其擴(kuò)散而起到緩解震顫的效果。呂心煌等[8]研究發(fā)現(xiàn)氯硝西泮對(duì)HT有效，但有效率及詳細(xì)治療機(jī)制并無(wú)詳細(xì)報(bào)道。此外，也有其他抗癲癇藥及膽堿能受體阻斷劑等用于HT治療的報(bào)道，但療效不一。外科手術(shù)可考慮立體定向丘腦毀損術(shù)或腦深部電刺激[9]。

圖3 頭顱MRI

圖4 頭顱MRI

關(guān)于HT的國(guó)內(nèi)外報(bào)道均較少，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)識(shí)別，尤其注意和其他伴隨震顫的疾病鑒別。對(duì)于腦血管意外后半年至1年出現(xiàn)的震顫，需警惕HT可能。多巴胺制劑為一線治療藥物，效果欠佳可考慮聯(lián)合氯硝西泮，外科手術(shù)也可選擇，但具體療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。