Angiojet吸栓聯合一期髂靜脈支架植入治療急性髂股靜脈血栓形成合并髂靜脈壓迫的效果分析

那興邦，李衛，申文明，袁小冬，甘鳴曉

急性深靜脈血栓形成（DVT）是血 管外科的常見病，其發病率、致死率及致殘率均較高，是重要的公共衛生問題[1]。DVT可分為周圍型及中央型兩類，在中央型血栓中，髂股DVT相關的并發癥的風險最高，包括肺栓塞（PE）和深靜脈血栓形成后綜合征（PTS），嚴重威脅患者生命健康和降低患者的生活質量。目前治療DVT主要以接觸性導管溶栓（CDT）為主[2]，但存在血栓殘留時間長、置管溶栓時間長及患者耐受性較差等問題。以AngioJet為代表的血栓清除系統已在臨床得到了較為廣泛的應用[3]。原發性急性髂股靜脈血栓形成者，30%～50%合并有髂靜脈壓迫[4]，單純去除血栓無法從根本上解決靜脈高壓及血流瘀滯等問題，易導致血栓復發和PTS[5]。在經皮機械血栓清除術（PMT）后行髂靜脈支架植入術解決靜脈高壓，已成為目前治療合并髂靜脈狹壓迫髂股靜脈血栓形成的主要方法。本研究旨在探討AngioJet機械吸栓聯合髂靜脈支架植入治療DVT合并髂靜脈壓迫患者的臨床療效，并探討支架植入時機的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年7月寧波市鄞州區第二醫院收治的DVT患者52例。納入標準：（1）顯著的下肢腫脹，病程不超過1周；（2）經超聲明確存在髂股靜脈血栓形成；（3）一般狀況良好，心肺功能可以耐受吸栓手術；（4）術中造影明確存在髂靜脈壓迫，且程度超過50%，并有大量盆底靜脈側支循環形成。排除標準：（1）存在溶栓及抗凝治療禁忌；（2）心肺功能不全，無法耐受吸栓手術；（3）周圍型深靜脈血栓或病程超過14 d的陳舊性深靜脈血栓；（4）造影未發現髂靜脈壓迫；（5）雙側深靜脈血栓形成。根據髂靜脈支架植入時機分為觀察組（同期植入）和對照組（分期植入）。兩組一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 經健側股靜脈穿刺，置入5F鞘管后進行下腔靜脈造影，明確下腔靜脈有無血栓蔓延。無血栓蔓延情況下更換鞘管，植入先建醫療XJLX3260可回收型濾器；如下腔靜脈已有附壁血栓，則通過頸靜脈通路在血栓上方植入可回收濾器。超聲引導下穿刺患側腘靜脈并置入7F鞘管，引入單彎導管進行造影，明確血栓累及范圍、阻塞程度及側支形成情況。導絲配合導管通過血栓閉塞段，進入下腔靜脈。留置單彎導管交換為260cm長泥鰍導絲，沿導絲進入Angiojet吸栓導管，采用powerpulse功能于病變全程均勻噴灑尿激酶（20萬U加入100 ml0.9%氯化鈉溶液中），退出吸栓導管。以12～16 mm球囊擴張、擠壓血栓段，使溶栓劑充分與血栓接觸，并機械性粉碎大塊血栓，利于吸栓操作。球囊擴張完成后靜置15 min，改為抽吸模式（灌注液1萬U肝素溶于500 ml 0.9%氯化鈉溶液），從血栓段下方1 cm開始抽吸血栓，持續時間約120～150 s（每隔20 s左右中斷1次）。抽吸完畢后再次進行造影，評估血栓清除情況。如血栓清除未到達II級，則間隔3 min后再次進行吸栓。達到血栓清除II級以上者，對照組根據血栓段長度置入5F溶栓導管（溶栓導管必須覆蓋血栓全程），持續性接觸溶栓，動態檢測凝血功能，待D-二聚體水平穩定后再次進行造影，觀察髂靜脈壓迫、閉塞及盆腔側支循環情況。對于髂靜脈壓迫超過50%的患者，植入波科wallstent支架（直徑12～14 mm），支架近端超過壓迫段可進入下腔靜脈約0.5～1.0 cm，遠端超過壓迫段至少1 cm。若支架膨開欠佳，則使用球囊后擴張，確保支架內血流通暢。治療組血栓清除達到II級以上后，對于髂靜脈壓迫超過50%的患者再次進行球囊擴張，如擴張后壓迫仍未解除，則植入波科wallstent支架，方法同對照組。

治療結束2～4周后取除下腔靜脈濾器，所有患者術后均需低分子肝素橋接利伐沙班抗凝治療6個月，并于術后1、3、6及12個月后復查超聲評估深靜脈血流及支架內血流通暢情況。對于下肢水腫患者，可予口服地奧司明片及穿抗栓襪改善癥狀。

1.3 觀察指標（1）近期血栓清除率：血栓清除率=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。評分標準：完全閉塞3分，大部分閉塞（50%～99%）2分，部分閉塞（＜50%）1分，完全通暢0分。血栓清除評價標準：血栓清除率＞90%為Ⅲ級，50%～90%為Ⅱ級，＜50%為Ⅰ級。（2）近期臨床指標：指肢體腫脹消退情況（主要比較治療前后大腿及小腿周徑）、血栓后平均臥床時間、接觸性置管溶栓時間、溶栓劑使用量及并發癥情況等。（3）遠期血管通暢率：比較術后1、3、6及12個月的血管及支架內血流通暢率。

1.4 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組介入治療均技術成功。兩組血栓清除率、手術時間、抽吸次數及抽出液體量差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組溶栓時間、尿激酶用量及臥床時間差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組治療后大腿、小腿周徑均明顯下降（均P＜0.05）；兩組均無嚴重并發癥發生，4例吸栓過程中出現一過性心動過速，1例出現術后穿刺點血腫，經局部壓迫后好轉；術后1、3、6及12個月隨訪兩組支架通暢率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2～4。

表2 兩組一般手術情況比較

3 討論

髂股靜脈血栓因其位置高、血栓負荷量大且盆腔側支循環豐富而成為DVT各種類型中的治療難點[6]。筆者結合臨床實踐，通過以介入為主的綜合治療，目前取得了相對滿意的療效。為防止髂股靜脈血栓栓子在介入操作及溶栓過程中脫落導致PE發生，在介入治療進行之前，均需置入下腔靜脈濾器。本研究下腔靜脈濾器置入技術成功率100%，治療過程中未發生癥狀性PE，觀察組及對照組中各有2例患者在2周后取除濾器過程中發現殘留的血栓，其中觀察組2例及對照組1例在重新于濾器內置入溶栓導管進行接觸性溶栓3 d后成功取出，1例在原濾器上方放置保護性濾器后取出，考慮可能為術中進行球囊擴張時擠壓血栓，致部分脫落所致，其余患者腔靜脈濾器均在治療結束后1～2周內取出，這說明預防性的置入腔靜脈濾器在髂股靜脈DVT治療中的重要性。

CDT目前仍是清除DVT血栓負荷的主要方法，但由于髂股靜脈血栓負荷量較大且側支循環豐富，單純CDT尿激酶用量較大且無法達到及時清除血栓負荷的目的。如果不能及時清除血栓負荷，恢復深靜脈通暢，容易形成陳舊性血栓，破壞髂股靜脈及下肢深靜脈瓣膜，影響下肢深靜脈的流出道及流入道的血流速度，導致PTS的發生[7]。目前AngioJet血栓清除系統已廣泛應用于DVT的治療，其既可進行機械性血栓清除，又可經抽吸導管在血栓內灌注溶栓藥物[8]。本研究兩組血栓清除率均高于國內相關類似臨床研究[9]，所有患者術后下肢腫脹均解除，說明經皮機械血栓清除術（PMT）后配合球囊擴張及CDT治療，對于髂股靜脈血栓的清除效率更高，臨床效果更好。

表3 兩組治療前后大腿、小腿周徑比較 cm

表4 兩組隨訪支架通暢率比較

髂靜脈壓迫綜合征（IVCS）被認為是導致左下肢DVT的主要因素[10]。本研究入組患者均在術中造影中證實存在髂靜脈壓迫。若在治療過程中僅清除髂股靜脈血栓，而不進行髂靜脈壓迫的矯正，則無法徹底改善下肢靜脈高壓，影響髂股靜脈流入道與流出道的血流速度，造成深靜脈血栓的復發及下肢水腫、淺靜脈曲張等相關并發癥。研究顯示，球囊擴張及支架植入是解除髂靜脈壓迫的首選方法[11]。而合并IVCS的下肢DVT患者接僅受單純球囊擴張的復發率高達73%[12]。同時，臨床對于支架植入的時機也存在不同的意見，本研究入組患者在接受CDT治療5 d內均出現了D-二聚體的峰值下降，對照組的溶栓時間及尿激酶用量均大于觀察組，而兩組在1年的隨訪過程中支架通暢率及血流通暢率均無明顯差異。筆者認為，同期植入髂靜脈支架及時改善了髂靜脈血流，解除了下肢靜脈高壓，使溶栓劑能與血栓充分接觸，提高了溶栓效果，達到了減少溶栓劑用量、縮短溶栓時間的目的。

AngioJet治療DVT的并發癥較少，主要包括血紅蛋白尿、腎功能衰竭，以及出血引起的相關并發癥如術中PE等[13]，本研究4例血栓抽吸術中出現心悸，停止PMT即恢復，考慮與AngioJet的機械刺激有關。在住院及出院后隨訪過程中均未發現支架斷裂、髂靜脈破裂等支架相關并發癥的發生。

綜上所述，PMT前對靜脈管腔內血栓進行球囊擴張碎栓處理，可明顯提高溶栓效率，由于保護性濾器的存在，球囊擴張并不增加癥狀性PE的風險[14]。PMT、球囊擴張及髂靜脈支架植入同期進行，在遠期療效上與分期手術相似，在近期療效上則能快速清除血栓，開通深靜脈，既能迅速清除血栓緩解臨床癥狀，縮短患者臥床時間及住院時間；同時PMT可顯著降低血栓負荷，減少溶栓藥物用量，進而降低出血性并發癥的發生率，縮短住院時間，具有進一步臨床推廣的實踐意義。