臂叢神經阻滯麻醉后發生暴發痛的相關影響因素分析

王磊，李世文

近年來，隨著超聲可視化技術在麻醉領域的應用，周圍神經阻滯得到了廣泛普及，不僅大大提高了神經阻滯操作的準確性和成功率，也減少了患者神經損傷及經濟負擔。其中臂叢神經阻滯麻醉成為骨科患者上肢手術最常用的麻醉方式，但不少患者在臂叢神經阻滯效果消失后，會經歷短暫而劇烈的疼痛，文獻稱之為“暴發痛”[1-3]。本研究擬探討臂叢神經阻滯麻醉后發生暴發痛的相關影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1—9月浙江省舟山市中醫院手術室在臂叢神經阻滯下行單側上肢手術的骨科患者，選取標準：（1）性別不限，年齡18～70歲；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）體質量指數（BMI）18～30 kg/m2，手術時間≤4 h。排除標準：（1）長期服用鎮靜催眠藥物及有藥物依賴史者；（2）有嚴重糖尿病合并癥者；（3）有嚴重臟器功能損害者；（4）術中更改氣管插管全身麻醉，聯合其他手術部位的手術者；（5）術后送重癥監護病房繼續治療者。本研究獲得舟山市中醫院醫學倫理委員會批準[（2021）倫審第（60）號]。

1.2 麻醉方法 所有患者均滿足術前禁食、禁飲時間，未使用術前用藥，進入手術室后，常規連接多功能監護儀，監測血壓、脈搏及指氧飽和度。開通外周靜脈后，采用柯尼卡美能達SONIMAGE HS1超聲儀的高頻寬頻帶線陣探頭進行引導，并完成臂叢神經阻滯麻醉[4-5]。

根據手術時間及手術部位確定具體麻醉方式及局部麻醉藥用量：前臂手術時間較長采用肌間溝復合腋路臂叢神經阻滯麻醉，兩個部位分別注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液各20 ml，共計40 ml；前臂短小手術采用單純腋路臂叢神經阻滯麻醉，注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；上臂手術采用單純肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，注射0.3%羅哌卡因和0.5%利多卡因混合液20 ml；如麻醉效果不佳，輔以25～100 g芬太尼；若仍不能滿足手術需要，則更改為氣管插管全身麻醉完成手術。

1.3術后鎮痛 患者術后醫囑開具帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，2次/d，連續用藥2 d，每日劑量≤80 mg。若用藥期間患者疼痛數字評分（NRS評分）≥4分，予補救鎮痛，肌肉注射100 mg曲馬多注射液，直至NRS評分＜4分。如果術后48 h內出現補救鎮痛，即定義為發生神經阻滯后暴發痛。

1.4 數據收集 通過查閱臨床信息管理系統，收集患者入院一般信息，如性別、年齡、身高、體質量、手術部位（前臂和上臂）及合并癥情況等；術中麻醉方式、局部麻醉藥使用劑量、手術時間及術中不良反應發生情況；術后鎮痛藥物使用情況及不良事件發生情況。

1.5 統計方法 數據采用SPSS26.0軟件包進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數表示，采用多因素Logistic回歸分析危險因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共篩選出患者150例，剔除13例，其中有精神疾病史3例，有嚴重糖尿病并發癥4例，更改氣管插管全身麻醉6例；最終納入有效病例137例。其中男76例（55.5%），女61（44.5%）；年齡（47.2±11.7）歲；BMI為（24.0±2.3）kg/m2；合 并 糖尿 病32例（23.4%）；前臂手術121例（88.3%），上臂手術16例（11.7%）；手術時間（97.0±41.5）min；局部麻醉藥用量（33.1±9.5）ml。所有患者均無發生嚴重不良事件，發生神經阻滯后暴發痛患者53例（38.7%）。

2.2 神經阻滯后發生暴發痛危險因素分析 將患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、手術部位、手術時間和局部麻醉藥用量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示性別為神經阻滯后發生暴發痛的獨立危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 神經阻滯后發生暴發痛危險因素Logistic回歸分析

3 討論

暴發痛最早是描述腫瘤患者控制癌痛時，在使用阿片類藥物基礎上發生的短暫、劇烈的疼痛[6]。近年來，隨著外周神經阻滯麻醉廣泛應用，臨床上觀察到在局部麻醉藥作用消退過程中，部分患者也會經歷短暫而劇烈的疼痛。目前尚缺乏關于神經阻滯后暴發痛的具體定義和診斷標準，其發生機制也不清楚。暴發痛現象在多種外周神經阻滯麻醉后均有報道[7-8]，本研究擬分析其發生危險因素。

本研究結果顯示，最終納入有效病例137例，暴發痛發生率38.7%，而國內一項前瞻性研究顯示神經阻滯后暴發痛發生率為80.6%[7]，這個可能與神經阻滯類型、術后隨訪時間及暴發痛定義不同有關。本研究結果顯示，性別為神經阻滯后發生暴發痛的獨立危險因素（P＜0.05），表明女性發生神經阻滯后暴發痛較男性明顯增加。這可能是由于女性較男性對疼痛的敏感性更高所致[9-10]，但具體機制還需要進一步研究。

綜上所述，性別為神經阻滯后發生暴發痛的獨立危險因素，女性較男性更容易發生，臨床上需要給予充分重視。