某院2020 年368 例住院患者萬古霉素使用合理性評價

楊茜 盧海洋

萬古霉素作為一種糖肽類抗生素,主要用于對青霉素類藥物過敏的嚴重革蘭陽性菌感染引起的骨髓炎、醫院獲得性肺炎、心內膜炎、皮膚及軟組織感染等重癥感染的治療,是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染的一線藥物［1］。近年來,隨著 MRSA 檢出率的增加,萬古霉素在臨床中的使用率逐漸增加,但萬古霉素本身具有一定的耳毒性、腎毒性,個體使用差異較大,并且已發現了耐萬古霉素腸球菌的存在［2-4］。如何規范合理地使用萬古霉素,減小萬古霉素可能帶來的不良反應與危害,有效減少萬古霉素的細菌耐藥,仍是臨床急需解決的問題。因此,本文對某三甲醫院2020 年1～12 月出院的患者在住院期間使用萬古霉素的病歷進行回顧性分析,為臨床合理使用萬古霉素提供參考依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調查的方法,調取某三甲醫院2020 年1～12 月368 例出院患者在住院期間使用萬古霉素的病歷,共收集到368 份相應病歷。

1.2 方法 使用醫院HIS 系統、電子病歷系統、聯眾數字化病案瀏覽器等軟件,查閱并記錄包括患者基本概況、科室分布、處方醫師權限、病原學檢查及藥敏試驗情況、萬古霉素使用劑量、給藥途徑、療程、抗菌藥物聯用等統計信息。

1.3 觀察指標及判定標準 參照萬古霉素的藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)》［5］、《萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011 版)》［6］、《萬古霉素臨床應用劑量中國專家共識》［7］和《中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南(2020 年版)》［8］等,對患者的給藥劑量、給藥途徑、療程、聯合用藥等情況進行統計分析,判斷其用藥是否合理。

2 結果

2.1 患者基本信息 共收集到368 例患者的住院病歷。其中,男210 例(57.07%),女158 例(42.93%)；年齡最小1 歲,最大92 歲；＜18 歲61 例(16.58%),18～60 歲218 例(59.24%),＞60 歲89 例(24.18%)。

2.2 患者科室分布 368 例患者中,萬古霉素使用率最高的科室為血液內科,占比24.46%。具體科室分布情況見表1。其中,其他科室包括婦科、耳鼻喉科、胸外科與干醫科。

表1 患者的科室分布情況(n,%,n=368)

2.3 處方醫師權限及病程記錄情況 368 份病歷中,萬古霉素的處方均由具有高級專業技術職稱的醫師開具；全部病歷均有用藥前特殊抗菌藥物用藥申請,或者藥劑科、感染科等會診意見或高級專業技術職務職稱醫生的查房記錄等相應病程記錄。

2.4 病原學檢查及藥敏試驗情況 368 例使用萬古霉素的患者中,治療用藥329 例,包括經驗用藥269 例,根據病原學結果用藥60 例；其余39 例為預防用藥,包括Ⅰ類切口18 例,Ⅱ類切口13 例,Ⅲ類切口5 例,非手術預防用藥3 例。治療用藥中,259 例患者在給藥前做了病原學檢查,微生物樣本送檢率達78.72%(259/329),送檢標本包括血液、傷口分泌物、腹腔引流液、胸膜水、肺泡灌洗液、腦脊液、導管、尿液和痰液等。259 例進行了病原學檢查的患者中,118例未檢出病原菌或未查到結果,141 例病原學檢查檢測出細菌,占比為54.44%(141/259)。檢測出的病原菌具體情況見表2。

表2 病原菌檢查結果(n,%,n=141)

2.5 萬古霉素的給藥劑量 在368 例使用萬古霉素的患者中,225 例(61.14%)患者的給藥劑量為2 g/d,73 例(19.84%)患者的給藥劑量為1 g/d,11 例(2.99%)患者的給藥劑量為0.5 g/d,6 例(1.63%)患者的給藥劑量為3 g/d,4 例(1.09%)患者的給藥劑量為4 g/d,1 例(0.27%)患者的給藥劑量為1.5 g/d；另外有48 例(13.04%)為兒童,給藥劑量均參照體重采取個體化給藥的方式。在所有患者中,給藥劑量不適宜19 例(5.16%),均為對＞70 歲的老人給藥劑量＞1 g/d。

2.6 萬古霉素的給藥途徑與溶媒 368 例患者萬古霉素的給藥途徑均為靜脈滴注。溶媒均為生理鹽水或5%葡萄糖注射液。其中,有121 例的溶媒濃度超過了規定的最高濃度0.05%,占比為32.88%。

2.7 萬古霉素的用藥療程 368 例患者中,有24 例患者使用萬古霉素的用藥療程較短,均在1～3 d 左右,占比為6.52%。其余患者的用藥療程均判斷為合理。

2.8 萬古霉素的聯合用藥 368 例患者中,199 例為單獨使用萬古霉素；169 例為聯合使用抗菌藥物,包括聯用1 種抗菌藥物113 例,其中萬古霉素單獨與美羅培南聯用55 例,聯用2 種抗菌藥物34 例,聯用3 種抗菌藥物16 例,聯用4 種抗菌藥物5 例,聯用5 種抗菌藥物1例。與萬古霉素聯用的抗菌藥物具體情況見表3。因有56 例患者為聯用2 種及以上抗菌藥物,因此聯用例數大于病歷數。

表3 抗菌藥物聯用情況(n,%,n=169)

3 討論

3.1 患者科室分布 根據本次調查結果統計出使用萬古霉素患者最多的科室為血液內科。血液內科使用萬古霉素的原因多為中性粒細胞缺乏癥(粒缺)伴發熱患者的抗感染用藥?！吨袊行粤＜毎狈Π榘l熱患者抗菌藥物臨床應用指南(2020 年版)》指出,粒缺伴發熱患者的感染源多為革蘭陰性桿菌,在治療上以經驗性使用抗假單胞菌β 內酰胺類藥物為主,不推薦使用萬古霉素等抗革蘭陽性菌類藥物作為標準初始抗菌治療。萬古霉素用于粒缺伴發熱應是在患者血培養結果為革蘭陽性菌或使用抗革蘭陰性菌藥物無效等情況下。此次回顧性調查的血液內科90 份病歷中,有57 份病歷的患者屬于粒缺伴發熱。其中50 份病歷經查詢后,判斷為醫生嚴格遵照指導原則,在使用哌拉西林他唑巴坦、美羅培南等抗菌藥物無效的情況下,再階梯性地使用萬古霉素；另外有6 份診斷為粒缺伴發熱患者的病歷未查詢到患者屬于革蘭陽性菌感染或有其他可使用萬古霉素的用藥依據,有1 份血培養結果為革蘭陰性桿菌且沒有其他可使用萬古霉素的用藥依據的情況下,仍使用了萬古霉素。若直接使用萬古霉素具有引起不必要的不良反應、增加細菌耐藥、減少金葡菌敏感性的風險。應建議臨床醫生在對嚴重的粒缺伴發熱患者用藥時首先使用哌拉西林他唑巴坦鈉等抗假單胞菌β 內酰胺類藥物進行初始經驗性的抗菌藥物治療。

3.2 微生物送檢情況 本次回顧性調查研究統計出住院患者使用萬古霉素的微生物檢驗樣本送檢率為78.72%,略低于《2013 年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中關于“接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%”的要求,說明臨床醫生對合理使用萬古霉素的意識仍有待于繼續加強［9］,在抗菌藥物的經驗性治療同時也應積極開展微生物送檢工作。

3.3 萬古霉素的用藥情況 萬古霉素的藥品說明書及《萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011 版)》指出,萬古霉素成人用法用量通常為2 g/d,隨年齡、肝腎功能、癥狀適量增減。本次調查結果發現,患者主要給藥劑量為 2 g/d (占比61.14%),符合萬古霉素常用給藥劑量,但部分年齡＞70 歲老年患者的給藥劑量仍然按照正常人群2 g/d 的標準劑量,＞1 g/d,有悖于《萬古霉素、去甲萬古霉素病歷點評指南》指出的老年患者每日劑量應≤1 g 的標準。老年患者的肝臟代謝功能、腎臟排泄功能均隨著年齡的增加而下降。萬古霉素90%以原型通過腎臟消除,對腎臟的損害作用強。并且有文獻報道萬古霉素劑量的增加不能使療效達到預期效果,反而會帶來很多不良反應［10,11］。

3.4 萬古霉素的聯合用藥 本次回顧性分析調查的169 例聯合使用抗菌藥物的萬古霉素患者中,以單獨與美羅培南聯用最為多見,占比32.54%(55/169)；所有聯合用藥中美羅培南的使用率更高達63.91%。萬古霉素與美羅培南等碳青霉烯類藥物聯用可全面覆蓋革蘭陽性需氧、厭氧菌及革蘭陰性菌引起的感染,達到協同抗菌的目的［12］。萬古霉素與阿米卡星等氨基糖苷類藥物聯用對腸球菌有協同抗菌作用,但合用會增加耳毒性或腎毒性的風險,應謹慎使用。本次調查發現有7 例患者在抗感染治療時聯合使用了萬古霉素與阿米卡星,應建議用藥期間嚴格檢測聽力功能和腎臟功能。另外有5 例在使用萬古霉素的同時使用了兩性霉素B。兩性霉素B 是一種具有腎臟毒性的抗真菌藥物,與萬古霉素等腎毒性抗菌藥物聯用時,會增強腎毒性,如必須使用,應減小兩者的劑量。但病歷中發現兩種藥物的劑量均未調整。建議臨床醫生在聯合使用幾種具有肝腎毒性的藥物時,應注意調整劑量。綜上所述,本次病歷中,萬古霉素與抗菌藥物的聯合用藥基本合理。

3.5 萬古霉素的使用合理性 本次調查發現,臨床在使用萬古霉素的過程中,存在部分患者使用療程過短情況,均是由于患者臨時出院,無法繼續用藥而造成,使用時間過短會容易造成細菌的耐藥現象［13］。另外,根據藥品說明書、《萬古霉素臨床應用中國專家共識(2011 版)》,規格為0.5 g 的萬古霉素應先以10 ml 注射用水溶解,再以至少100 ml 的生理鹽水或5%葡萄糖注射液稀釋。本次調查中有32.88%的患者使用的溶媒濃度偏高,超過了規定的最高濃度0.05%,其中以1 g的萬古霉素溶解于100 ml 的溶媒中最為多見。滴注的濃度過高可能會導致靜脈炎、紅人綜合征等不良反應的發生［14-16］。在本次回顧性調查中,未見相關不良反應報告記錄。

近年來,該院藥劑科每月組織多名藥師對住院患者使用萬古霉素的情況進行專項點評,及時糾正臨床用藥過程中存在的不合理現象,有助于臨床優化萬古霉素的給藥方案,降低細菌耐藥率,使萬古霉素的使用更趨于合理,保障患者的用藥安全。由于萬古霉素的血藥濃度監測在該院還未普及,萬古霉素的精準化、個體化給藥有待進一步提高。