25G 玻璃體切除術治療老年單純玻璃體積血的臨床療效分析

宋維國 呂剛

玻璃體積血是臨床上常見的一種可嚴重影響視功能的疾病,多種因素導致視網膜脈絡膜血管異常或者血管破裂出血,出血彌散至玻璃體腔,臨床上常見于眼部外傷、糖尿病性視網膜病變、視網膜血管阻塞性疾病、視網膜裂孔、黃斑區脈絡膜新生血管、PCV、視網膜靜脈周圍炎等［1-3］,此類導致玻璃體積血的疾病老年人多發。對保守治療無效的嚴重玻璃體積血患者常需采取玻璃體切除術治療［3］,目前玻璃體切除術已進入微創時代,25G 玻璃體切除術廣泛應用于臨床［4］,本院選取31 例老年單純玻璃體積血患者進行25G 玻璃體切除手術治療,效果較好,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1～12 月本院收治的31 例(31 眼)老年單純玻璃體積血患者的臨床資料。其中男17 例(17 眼),女14 例(14 眼)；年齡60～76 歲,平均年齡(68.50±4.50)歲；視力：眼前手動＜0.06,眼壓13.00～20.00 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均眼壓(14.45±2.35)mm Hg；23 例患者合并不同程度的晶狀體混濁；19 例患者在發生玻璃體積血前明確原發病,包括缺血型視網膜靜脈阻塞、PCV、視網膜大動脈瘤等；12 例患者突發玻璃體積血,原發病不明確。納入患者臨床資料完整,均散瞳后經90D 前置鏡及眼部B 超檢查明確玻璃體積血診斷；病程2～7 周,經保守治療積血無吸收；均知情同意參與本研究。排除視網膜脫離。

1.2 方法 術前充分告知患者及家屬病情、治療方案、并發癥及預后,采取鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜)表面麻醉3 次,利多卡因聯合布比卡因6 ml 混合液進行球后及篩前阻滯麻醉。碘伏消毒眼瞼皮膚,開瞼器開瞼,聚維酮碘浸泡結膜囊30 s 后采用生理鹽水沖洗。在手術眼10 點、2 點及顳下方距角膜緣3.5～4.0 mm 處做25G 穿刺放置灌注套管,確認位于玻璃體腔后建立灌注,合并較重晶狀體混濁的患者先行白內障超聲乳化吸除術,術中根據實際情況決定一期或二期植入人工晶狀體。光導纖維下切除玻璃體積血,曲安奈德0.1 ml 輔助玻璃體脫離并切除,頂壓鞏膜切除周邊及基底部玻璃體,根據原發病進行相應的處置,如剝膜、視網膜光凝、冷凝、眼內注射抗血管內皮生長因子(VEGF)藥物等,檢查視網膜有無出血及脫離后根據實際情況選擇玻璃體填充物,7 例填充硅油,14 例填充12% C3F8氣體,其余填充空氣及灌注液。術后監測眼壓、并發癥等,給予抗炎、預防感染等治療。

2 結果

所有患者手術均順利完成,17 例聯合白內障超聲乳化吸除術,其中10 例一期人工晶狀體植入。7 例填充硅油,14 例填充12% C3F8氣體,其余填充空氣及灌注液。結合術前病史導致玻璃體積血原發病中缺血型BRVO 13 例,缺血型CRVO 6 例,PCV 5 例,視網膜裂孔4 例,視網膜大動脈瘤3 例。術后第1 天6 例眼壓8.00～10.00 mm Hg,11 例眼壓22.00～37.00 mm Hg,其余患者眼壓正常,高眼壓患者予以局部降眼壓藥物治療,5～17 d 眼壓恢復正常。9 例發生少量玻璃體積血,眼底可見,保守治療后吸收。隨訪3～6 個月,隨訪期間根據患者不同病情酌情進行熒光素眼底血管造影(FFA)和光學相干斷層掃描(OCT)等檢查,必要時進行視網膜光凝等治療,部分患者需要進一步抗VEGF 治療。所有患者視力均不同程度較術前提高,均未發生視網膜脫離及眼內炎等并發癥。

3 討論

臨床上老年單純玻璃體積血最常見于缺血型視網膜靜脈阻塞、視網膜裂孔及PCV［5］,治療方法相對明確：清除玻璃體積血、治療原發病,主要采取保守治療和手術治療。一般如果病程短、玻璃體積血較少,視網膜朦朧可見,不存在玻璃體視網膜增殖牽引,且未發生視網膜脫離者,臨床上常首先給予保守治療,適當應用促進出血吸收藥物,密切監測即可,但對于保守治療無效、反復出血、存在玻璃體視網膜增殖牽引、發生視網膜脫離的患者,原則上應積極采取手術治療,目前以23G 或25G 微創玻璃體切除手術為主要術式,25G 玻璃體切除手術已廣泛應用于臨床,具有微創、無縫合、損傷小、并發癥少、恢復快等特點［6,7］。手術時機的選擇沒有固定的限制,主要根據出血量、病程、玻璃體視網膜增殖以及有無視網膜脫離等情況確定。若患者玻璃體積血2～4 周未能吸收,則建議積極手術治療,但對于明確的視網膜裂孔引起的積血應盡早手術而不能保守治療,因為容易發生視網膜脫離造成更嚴重的視功能損傷導致手術難度增加,影響最終療效［8,9］。

玻璃體積血手術目的為清除玻璃體腔內的積血及玻璃體視網膜增殖,檢查治療導致玻璃體積血的原發病,恢復一定的視功能,但是術后視力恢復與原發病有密切關系,一般來說原發病未累及視神經及黃斑區則視力預后較好,反之則較差,比如累及黃斑的BRVO 視力恢復較未累及黃斑的差,對于黃斑區疾病,如老年人常見的滲出性老年黃斑變性、PCV 等,術后視力差且需要進一步的抗VEGF 治療。術中根據視網膜實際情況,盡量徹底清除玻璃體及增生的機化膜,術中可以應用適量的曲安奈德來輔助清除玻璃體皮質及剝離清除機化膜,需要強調的是對于粘連緊密,發生醫源性裂孔可能性大的機化膜,不必強行剝離干凈,在解除牽引視網膜的基礎上,可以保留孤島樣膜,對于視網膜裂孔、視網膜靜脈阻塞、視網膜大動脈瘤等酌情視網膜光凝,對于PCV 一般需要術中聯合抗VEGF 治療,同時應通過鞏膜穿刺口引流視網膜下出血,但存在一定的難度。術中根據視網膜情況選擇合適的玻璃體填充物,比如硅油、C3F8、空氣及灌注液等。術后對癥治療。術后早期應監測視力、眼壓、炎癥反應、有無出血、視網膜脫離等,根據實際情況酌情處理,待病情穩定后擇期進行FFA、OCT 等檢查,根據檢查結果進一步聯合視網膜光凝、抗VEGF 等治療。

微創手術并發癥較少,可能存在鞏膜穿刺口滲漏、低眼壓、高眼壓、出血、視網膜脫離等,根據術中實際情況進行相關的處理,可以減少或避免相關的并發癥,安全性良好［10］。臨床上術后早期容易發生低眼壓,術中可以通過做有一定角度的鞏膜三通道來增加鞏膜穿刺口的閉合性,拔出灌注導管后按摩鞏膜20 s 左右可以使穿刺口更好閉合,眼內氣體的表面張力可降低鞏膜穿刺口滲漏,減少術后低眼壓的發生。

在實際臨床工作中,各種類型的視網膜靜脈阻塞、視網膜大動脈瘤及PCV 比較常見,而玻璃體積血是其非常嚴重的并發癥,常在患者經歷較長病程后發生,因此,對于容易導致玻璃體積血的疾病,應在常規治療基礎上,對患者及家屬進行相關的健康教育,并講解注意事項,采取各種相應的檢查治療方案來預防玻璃體積血發生。如對于BRVO和CRVO,應根據患者視力、視網膜出血情況及FFA 檢查結果綜合判斷阻塞性質,是否為缺血型,如明確為缺血型應及時進行視網膜光凝治療,可以較大程度降低其發生玻璃體積血的風險,同時需要注意的是,視網膜靜脈阻塞可以由非缺血型轉變為缺血型,及時定期檢查至關重要。對于PCV,早期臨床認為該病預后較好,經過一系列研究發現該病病程長,視力預后差,即使在抗VEGF 治療的過程中仍有很大可能發生玻璃體積血,且手術后仍會發生視網膜下出血,甚至進入玻璃體腔及前房,導致繼發性青光眼等,臨床治療非常棘手。因此,充分的與患者及其家屬進行溝通交流,使其理解疾病特點、治療方案目的、視力預后等非常重要,利于樹立合理預期,使患者配合治療,減少糾紛。

綜上所述,對于老年單純玻璃體積血,要積極進行相關檢查,明確病情,采取合適的治療方法,選擇合適的手術時機及手術方法,盡可能恢復一定的視功能。同時要監測其全身狀態,排除全身禁忌證,以確保患者安全。