膽囊結石患者膽囊收縮功能與術后排便功能的相關性分析

許前進

膽囊結石是膽道系統的常見疾病,在我國成年人中的發病率接近5%。高脂肪飲食、高脂血癥、胃腸手術、肥胖、女性激素等各種因素的影響,可導致膽汁膽固醇過度飽和、膽囊收縮功能障礙、膽固醇成核異常,從而誘發膽囊結石的發生,其中膽囊收縮功能障礙被認為是主要因素［1,2］。膽囊收縮功能障礙可導致膽囊內膽固醇過飽和,膽汁淤積、濃縮,從而導致膽固醇結晶排出障礙誘發結石［3］。當前隨著微創技術的發展,腹腔鏡下膽囊切除術治療膽囊結石得到了廣泛的應用,具有創傷小、術中出血量少、術后并發癥發生率低、利于患者術后康復等優勢［4］。但是任何手術都是一種應激源,且術中麻醉、創面滲血情況、手術時間、腹腔暴露程度等均可對胃腸功能造成影響,使胃功能排空障礙,導致術后排便功能障礙［5］。有研究顯示術后排便功能障礙是膽囊切除術后較為常見的并發癥,發生率接近50%,可嚴重影響患者的身心健康［6,7］。本文具體探討了膽囊結石患者膽囊收縮功能及術后排便功能的相關性,以預防術后排便功能障礙的發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年2 月～2018 年5 月在本院診治的120 例膽囊結石患者作為研究對象。納入標準：符合膽囊結石的診斷標準,手術指征明確,無明顯手術禁忌；年齡20～70 歲；知情同意本研究；入院前近1 個月內未服用過影響胃腸功能的藥物；醫院倫理委員會批準此次研究。排除標準：合并神經、精神疾病,無法配合本研究者；合并休克等嚴重并發癥者；合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者；合并胰腺炎及膽總管結石者；既往行胃腸吻合等改變上消化道連續性手術者。120 例患者中,男67 例,女53 例；年齡最小28 歲,最大69 歲,平均年齡(56.29±9.42)歲；平均體質量指數(22.19±1.83)kg/m2；平均病程(1.48±0.22)年；結石類型：單發98 例,多發22 例；合并疾病：糖尿病22 例,高血壓19 例,高脂血癥32 例。

1.2 手術方法 所有患者都給予腹腔鏡膽囊切除術,全身麻醉(全麻),在患者臍旁行穿孔造氣腹,氣腹壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡下對膽囊周邊組織的解剖結構進行探查,分離膽囊管、膽囊三角、膽囊動脈,將膽囊提起并切除,縫合穿刺孔。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者圍手術期指標；對比手術前后膽囊收縮功能指標(空腹膽囊容積、膽囊最小剩余容積、膽囊收縮指數)變化情況；分析膽囊收縮功能指標與術后排便功能障礙發生率的相關性。

1.3.1 排便功能障礙 排便功能障礙包括腹瀉、便秘,腹瀉判定標準：排水樣便或稀便,無腹痛癥狀,水樣便或稀便3 個月內存在時間≥3 周,1 個月內存在時間≥1 周。便秘判定標準：3 個月累計1 個月或者1 個月累計1 周以上排硬便、塊狀便,存在肛門、直腸阻塞感,需人工輔助排便,存在排便不盡感。

1.3.2 膽囊收縮功能 患者術前1 d和術后1、3 個月行肝膽B 超測定膽囊收縮功能,所有操作均由同一名經驗豐富超聲科醫師完成。患者取仰臥位深吸氣后屏住呼吸,提高腹內壓,記錄膽囊的長徑、橫徑、寬徑及膽囊結石狀況,采用橢球體積公式計算出膽囊容積,并計算膽囊收縮指數,膽囊收縮指數=1-(45 min 后膽囊容積/空腹膽囊容積)×100%。同時記錄空腹膽囊容積、膽囊最小剩余容積。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗或F檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關性分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 所有患者均順利完成手術,無中轉開腹患者。平均手術時間為(65.10±12.77)min,平均術中出血量為(32.89±10.48)ml,平均術后住院時間為(4.20±0.29)d。術后未發生膽瘺、發熱、切口感染、膽道感染等并發癥。

2.2 患者手術前后膽囊收縮功能指標變化對比 患者術前1 d 及術后1、3 個月的空腹膽囊容積對比差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3 個月,患者膽囊最小剩余容積大于術前1 d,膽囊收縮指數低于術前1 d,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 120 例患者手術前后膽囊收縮功能指標變化對比()

表1 120 例患者手術前后膽囊收縮功能指標變化對比()

注：與術前1 d對比,aP＜0.05

2.3 患者術后排便功能障礙發生情況 術后1 個月,患者發生腹瀉6 例,便秘6 例,排便功能障礙發生率為10.0%；術后3 個月,患者發生腹瀉4 例,便秘3 例,排便功能障礙發生率為5.8%。

2.4 相關性分析 Pearson 相關性分析顯示：術后1、3 個月,空腹膽囊容積與術后排便功能障礙發生率無相關性(P＞0.05)；膽囊最小剩余容積與術后排便功能障礙發生率呈正相關性(r=0.667、0.532,P＜0.05)；膽囊收縮指數與術后排便功能障礙發生率呈負相關性(r=-0.492、-0.422,P＜0.05)。見表2。

表2 患者膽囊收縮功能與術后排便功能的相關性分析

3 討論

膽囊結石為肝膽外科的常見疾病,患者在發病早期常伴隨有非特異性的腹痛或右肋下疼痛癥狀,隨著病情的進展,可出現急性胰腺炎,嚴重情況下可導致患者死亡［8］。膽囊結石的發病機制被認為與膽汁膽固醇過飽和、膽囊運動功能減弱、膽固醇成核過程異常等多種因素有關。既往臨床多采用開腹膽囊切除術治療該病,雖然能緩解患者臨床癥狀和體征,但創傷較大,患者術后恢復比較困難［9］。

腹腔鏡下膽囊切除術較微創,手術成功率高,但是在術后容易出現排便功能障礙。本研究顯示所有患者都順利完成手術,無中轉開腹患者,術后1、3 個月的排便功能障礙發生率為10.0%和5.8%。從機制上分析,膽囊切除術后排便改變可能與潰瘍病史、急性膽囊炎、經腸道丟失膽汁酸、腸道菌群變化、抗生素應用、年齡等多種因素相關［10］。并且膽囊是促膽囊收縮素的靶器官,將其切掉后血液里的促膽囊收縮素水平快速上漲,結腸中會涌入諸多膽鹽,使得胃腸道激素、神經肌肉功能均處于異常狀態,從而破壞胃腸道功能。并且膽囊切除后,腹腔內可發生微粘連,患者內分泌調節改變,糞便性狀也因此而變,胃腸蠕動速度變緩,胃腸缺少足夠的動力,膽囊功能不復存在,故易發生便秘［11］。

膽囊結石的成因比較多,包括膽固醇或膽紅素成分飽和、膽囊收縮功能異常等,其中膽囊收縮功能也是影響結石術后復發的重要因素之一。特別是膽囊收縮功能下降所致的膽汁淤積、濃縮、膽固醇結晶、膽固醇過飽和排出障礙,在膽囊結石形成中發揮重要作用［12］。本研究顯示患者術前1 d 及術后1、3 個月的空腹膽囊容積對比差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1、3 個月,患者膽囊最小剩余容積大于術前1 d,膽囊收縮指數低于術前1 d,差異均有統計學意義(P＜0.05)。從機制上分析,膽囊切除后膽囊濃縮、排空功能消失,腸內膽汁相對不足,膽汁可持續流入十二指腸,從而導致功能收縮功能下降。并且膽囊經過術中牽拉、切開及取石過程黏膜的摩擦損傷,不可避免的引起術后膽囊壁水腫、增厚、僵硬,從而影響排空功能。而隨著術后恢復時間的延長,膽囊炎癥水腫對膽囊收縮運動的影響也隨之減輕,膽囊的收縮功能逐漸恢復正常。在手術預防中,要盡量減少對腹腔的干擾,減少腹腔粘連［13］。

隨著手術技巧的熟練及手術器械的進步,腹腔鏡下膽囊切除術后排便功能障礙的發生率逐漸減少,但是依然存在［14］。本研究Pearson 相關性分析顯示：膽囊最小剩余容積與術后排便功能障礙發生率呈正相關性(r=0.667、0.532,P＜0.05)；膽囊收縮指數與術后排便功能障礙發生率呈負相關性(r=-0.492、-0.422,P＜0.05),表明兩者存在相關性。不過膽囊收縮功能也受多種因素影響,B 超檢測時受到主觀判斷因素影響,包括膽囊周圍粘連、膽囊結石數目及大小、膽囊壁炎癥及病變程度等［15］。同時本研究入組病例數較少,觀察時間較短,將在后續研究中進行深入的相關性分析。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的成功率高,但是術后排便功能障礙比較常見,與術后膽囊收縮功能有顯著相關性。