公立醫療機構發展規劃制定及實施效果分析*

石建偉，黃曉靜，金花，王朝昕，肖宇軒，周慧寧，史曉曉，陳寧，于德華

(1.上海交通大學醫學院公共衛生學院，上海市 200025; 2.同濟大學附屬楊浦醫院全科醫學科，上海市 200090;3.徐州醫學院，江蘇省徐州市 221004; 4.上海市全科醫學與社區衛生發展研究中心，上海市 200090)

公立醫院作為我國醫療衛生服務的提供主體，擔負維護人民群眾健康的重任[1]。2010—2019年，我國公立醫院床位由301.38萬張增加到497.56萬張，增幅高達65.1%。2019年公立醫院診療人次32.7億人次，占全國醫院診療總人次85.2%[2-3]。在同類醫院競爭激烈的情況下，很多醫院選擇以擴張規模和提升服務量來促進醫院發展[4-5]，但是“重規模、輕效率”“重數量、輕質量”“重臨床、輕管理”現象屢見不鮮[6]。最終導致衛生資源的浪費和群眾滿意度的降低。在有限資源條件下，如何對公立醫院開展科學有效規劃制定，成為政策制定者、機構管理者等所關注的難題[7-8]。本研究從醫療機構如何科學規劃視角出發，以某樣本醫療機構為例，梳理該醫療機構衛生規劃的制定及實施效果，通過差距分析，進一步剖析與醫療機構制定規劃的相關內外部重要約束因素，力圖為其他醫療機構制定科學規劃提供有效指導。

1 資料與方法

1.1 數據來源

定性資料：上海某區域中心醫院十年規劃的文本方案，以及該院直接或間接參與規劃、相關管理人員、臨床醫務人員的訪談文本。訪談從投入、過程、產出三個維度展開，具體了解包含人力資源、科研開展、醫療服務活動、設備發展、財務狀況等各條線規劃制定及實施狀況，以及衛生規劃所考慮的各類內外部制約因素。

定量資料：上海某區域中心醫院2010—2019年人力資源、科研開展、醫療服務活動、設備發展、財務狀況相關指標數據。

1.2 研究方法

對定性資料，運用Atlas.ti軟件，對樣本醫院的“十二五”和“十三五”衛生規劃按照衛生規劃的基本思路進行編碼，明確該機構衛生規劃的關鍵要點，包括學科、人才、管理等。進一步利用診斷樹分析法，挖掘樣本機構制定規劃的關鍵要素。定量資料方面，主要對樣本醫院衛生規劃各條線實施效果的數據，進行絕對數量、相對數量以及變化速率的描述性分析。通過梳理該醫療機構衛生規劃的制定及實施效果，開展差距分析進一步剖析與醫療機構制定規劃的相關內外部重要因素。

2 結果

2.1 上海某區域中心醫院衛生規劃的制定依據

2.1.1 樣本醫療機構簡介。樣本醫院是上海市某區域中心醫院，在2011年成功晉升為三級乙等綜合性醫院，并創建成為大學附屬醫院，實現了醫院的跨越式轉型發展。2014年，醫院合并了一所二級綜合醫院作為其分院。截止到2020年12月，醫院核定床位為1 056張，核定人員編制1 600名，該醫院是能夠提供綜合性醫療和保健專業技術、開展多層次教學與人才培養、承擔臨床科學研究任務的現代化三級綜合性醫院和大學附屬醫院。

2.1.2 樣本醫療機構“十二五”規劃前的關鍵問題分析。

(1)學科體系比較薄弱、技術特色不明顯。該醫院學科在“十二五”之前發展主要面臨的困境包括：一是缺乏具有影響力的學科，學科發展的綜合實力不強；二是診療項目與三級甲等醫院存在一定差距；三是缺少技術特色，缺乏競爭優勢。此外，平臺建設也是對學科影響較大的問題。該醫院由于過去長期處于二甲醫院水平，因此在平臺建設方面需根據科學特征進行建設，以便對學科發展進行支撐。

(2)人才數量和結構亟待優化。人才方面，該醫院面臨兩個困境：一是人力資源絕對短缺，例如兒科、營養和醫技方面醫務人員屬于絕對數量短缺；二是人才結構問題，高質量人才比例低，2010年碩士以上占比僅為25.7%。

(3)科研教學實力不足。由于尚未建立較為完備的科研和教學體系，在轉型成為大學附屬醫院后仍舊比較弱，國家級省部級以科研立項和成果總體偏少。同時師資缺乏，碩博士導師等數量不足，使得承擔整建制臨床教學任務的經驗不足。此外，科研教學的相關空間也非常局限。

(4)醫院管理有待加強。醫院在“十二五”規劃前，現代化醫院管理水平方面的工作仍較為落后，各級各類管理制度仍不健全。

2.1.3 樣本醫院規劃方案的定位。綜合考慮居民健康需求、自身功能定位、區域內醫療機構整體布局等多重約束，醫院在政府政策導向下，圍繞社會需求、機構內部發展等進行了科學規劃。在“十二五”期間旨在進一步大力建設完善研究型功能醫院。“十三五”衛生規劃時，醫院進一步升級調整目標定位，扮演好三種角色，建成三甲醫院、完善建設區域醫療服務中心。這些均要求機構除了保障醫療衛生服務供給，還需在科研、教育兩大基地方面工作明確定位。

2.2 樣本醫院規劃執行的效果分析

本部分以結構—過程—結果評價模型為基本框架，對該機構衛生規劃開展評價。

2.2.1 結構變化。

(1)制度建設。十年期間，伴隨醫院從二甲醫院到三級醫院的建設，新增各級各類醫院醫療、科研、教學等制度文件38項，覆蓋了醫院運行的各個方面。有的管理部門根據發展趨勢、自我發展需要，制定了具有自身特點的管理制度，例如院內感染制度具有鮮明的發展指向和自我特點；醫院設備管理部建設了一套效益分析標準，以便考量設備使用對衛生服務量提升的作用，同時為推進學科建設做好基礎性工作。

(2)衛生技術人員。圖1顯示，醫院整體人力資源總量呈上升趨勢。較2010年，醫院人力總數上升57.04%，衛生技術人員平均增長速度5.14%。2014—2015年間，全院人力總量有較明顯上升趨勢，環比增長34.83%。但是其他人員尤其是管理人員，10年間僅增長13人。醫院醫護比總體趨勢也呈上升趨勢。按國家“十三五”規劃要求：醫護比為1∶1.25[9]，醫院在“十二五”期間醫護比已高于國家標準(見圖2)。

圖1 2010—2019年衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士人數

圖2 2010—2019年醫院醫護比情況

(3)機構床位。2010—2017年間，醫院床位絕對數量保持平穩，在700多張床位水平上小幅度波動。2018年醫院床位增長到1 000張床位以上。從床位使用率來看，除2018年利用率未超100%，其他年份床位使用率均在100%以上(見圖3)。

圖3 2010—2019年醫院床位及床位使用率變化

(4)醫療設備。“十二五”期間，醫院依托政府專項支持，投入約9 700萬元進行醫用設備更新和添置，其中，更新1臺DSA，新增1臺心臟專用DSA，更新1臺3.0科研型MRI，更新1臺64排CT，新增1臺SPECT，配置多項前沿性學科專用醫療設備，相較2010年，2019年底萬元以上設備增長256臺。

2.2.2 過程。

(1)人才發展。十年間，醫院堅持人才培養和人才引進并舉方針，初步建成三級醫院人才隊伍。高級職稱人數由“十一五”末125人增至2020年9月底的214人，臨床醫技科室醫師高級職稱比例>20%，碩博士醫師比例由“十一五”末的36.00%提高到2020年9月底的57.85%。“十二五”期間，醫院引進各類學科帶頭人和中青年骨干20余人，對提高學科整體實力、增強科學研究能力、建立碩士博士研究生培養點發揮重要作用。

(2)學科發展。醫院按三級醫院學科架構目標和差異化的學科布局戰略，各科室均被要求對轄區內居民的就醫疾病譜進行定期分析，從而聚焦自身優勢開展自身學科布局和發展頂層設計。“十二五”期間，4個學科為上海市重點學科，包括骨科、胃腸外科、神經內科、全科醫學科，特別是2014年開始建設的上海市薄弱學科全科醫學科，取得了飛速進展。6個學科成為楊浦區衛生系統重點學科：心血管內科、普外科、腎臟科、臨床藥學科、醫學影像科和眼科。這些學科積極建設學科技術特色，提高科學研究水平，大力培養學科人才，學科實力有了明顯提升。

(3)科學研究和教學。醫院強化開展以臨床問題為導向的轉化醫學研究和制定科學合理診療方案的循證醫學研究，有效提升科研能力。為進一步推進重點學科建設，醫院建立婦科微創醫學、職業與環境醫學、胃腸外科與轉化醫學等3個研究機構，并陸續建立轉化醫學研究中心、中心實驗室以及生物組織樣本庫等科研平臺，有力提升了醫院學科發展水平。在2018年落成的全科醫師臨床技能實訓中心，進一步助力全科醫學發展。同時，醫院還承擔上海市住院醫師規范化培訓工作，開展內科學、外科學、婦科學、醫學影像學、全科醫學、神經病學和急診醫學、麻醉學等9個專業的住院醫師規范化培訓工作。

2.2.3 結果。服務的改善體現在多個方面：首先，醫院提供的醫療服務復雜程度不斷增加。2010年全院提供的服務針對的病種數為22 482種，2019年為47 331種。醫院能為轄區內患者提供醫療技術含量較高的服務。2019—2020年，上海某區域中心醫院的病種組合指數(Case Mix Index，CMI)除兩個季度外，指數水平均超過1(見圖4)。

注：CMI的統計口徑根據上海市要求2019年開始全市統一，故統計從2019年開始。

表1結果顯示，從2010年到2019年間，全院整體和上海市重點科室的醫院感染率呈現不斷下降趨勢。

表1 全院與部分科室的感染發病率(%)

表2顯示，醫院收治的住院患者人數不斷上升，病種數量不斷上升。在病種復雜程度、手術人數的增加和價格水平作用下，患者的平均住院日有較明顯下降趨勢，2019年相較2010年下降4.25 d(見圖5)。

圖5 2010—2019年住院患者的治療效果

表2 2010—2019年平均住院日、收治病種數和手術人次數的情況

患者對醫療服務的體驗感改善。全院及上海市重點學科科室的醫院滿意度評價多在80分以上(見表3)。

表3 2010—2019年醫院整體及部分科室的患者滿意度(%)

2.3 醫院規劃的差距分析

整體來看，該醫院兩個五年規劃基本上在期末時完成了既定的目標。但規劃執行過程及結果，仍舊反映了一些尚未解決的目標，包括人才引進、科研等。

2.3.1 人才結構仍欠理想。結果顯示，人才方面主要問題在于：缺乏科學研究人才，特別是高學歷的科研人才(博士、博士后)。臨床專業技術特色的人才數量不多。緊缺專業人才(超聲、核醫學、營養、病理科、急診)缺乏，總體全市這部分人才都缺失。對標三級甲等，醫師碩士比例需要從現有水平提升至70%。此外，管理人員增長幅度也極小，反映人才結構的不匹配問題。作為三級綜合性醫院，醫療隊伍固然很重要，但整體發展離不開各類崗位的優秀人才。

2.3.2 科研實力仍舊有待提升。雖然有院級、區級、市級、大學、省部級人才培養項目，但是有含金量的國家級項目匱乏。表明醫院在學科建設和人才建設方面，相關規劃離三甲醫院的研究型醫院建設還存在一定差距。

2.3.3 部分醫院管理指標仍有待優化。從10年發展變遷中，該醫院在開展工作的過程中，對于來自政府的約束指標方面達標情況較好。例如床位數量、醫護比、床護比的基本指標，一直保持按照國家的標準對醫院進行建設和發展。但醫院發展指標的某些項目有一定浮動，例如醫院感染管理指標盡管按照國家標準是達標的，但有的科室在該指標有一定浮動。這也提示，醫院在規劃的執行中，仍舊存在制度執行不穩定的相關問題。

3 討論

3.1 公立醫療機構制定衛生規劃必須考慮政府支持

醫療機構制定衛生規劃時需特別關注外部政府支持[10]，應對政府衛生規劃和導向有明晰認識基礎上，制定醫院發展規劃并加以執行。通常，政府會統籌區域內醫療資源及居民健康需要，對轄區內各醫院的發展規劃作出宏觀統籌安排并給予支持。醫院包括人員引進、重大項目開展、醫院設備準入、學科的評級評獎等，都受制于政府硬性或彈性的管理。因此，醫療機構在制定衛生規劃及運行建設時，首先應了解政府各類約束和支持政策及措施，更好在政府支持大環境下謀求發展點。

3.2 公立醫療機構衛生規劃應考慮社會需要

患者的需求、物理空間的限制、時代變化帶來的各種技術發展和理念的變化，都會影響到某醫療機構的規劃決策[11]。本研究中，樣本醫院在制定衛生規劃時，對區域內居民就醫疾病病種的變化進行了循證分析，部分重點學科建設發揮了自身的學科核心優勢，實現與其他醫療機構的錯位發展，起到了很好的效果。這些均提示，公立醫院規劃應以區域內社會健康需求為基本點，特別是在大城市的醫院物理空間受限的客觀環境下，更應結合自身優勢專長實現醫院發展及醫療服務提供的雙目標。

3.3 醫院內部制度的有效建立及執行是科學規劃實現的基礎

常見機構內部約束要素包括管理者、制度建設、醫院文化等。本次研究顯示，管理者的機構計劃調度態度和能力會促成醫院內部制度構建及執行。該院十年間通過現代醫院管理制度的完善，同時對標國家標準，有效促成了規劃的實現。但醫院考核結果顯示，某些項目存在一定浮動，例如醫院感染管理指標盡管按照國家標準是達標的，但有的科室在該指標的完成方面并不穩定，提示醫療機構仍需加強相關醫院管理活動的持續監督與管理。

3.4 競爭導致規劃中對人才引進仍需重點著力

本研究中，雖然該樣本醫院力求在十年間實現向綜合性教學型研究型醫院的大力發展，但是整體來看，出現了大學附屬建設相對薄弱，以及國家級項目少、人才結構欠合理等固有問題，這些均折射出在上海大的醫療環境下，該院面臨較大的人才引進競爭。當前，在醫院的發展問題中，人才的引進成為當前最大難題，特別是醫院的臨床學科發展更應注重團隊發展。建議公立醫院在規劃制定和落實中，應建立完善靈活的人才引進機制和激勵機制，通過加大人才引進的投入，各類平臺搭建等提供更多人才進入和發展機會。