實習期間護生組織沉默行為的現(xiàn)象學研究*

劉慧，郭麗蕊，陳秋香，劉春英，賀娟鳳，吳小佳

（武漢大學人民醫(yī)院1a 神經內科；1b 神經外科；1c 護理部，武漢湖北，430060）

組織沉默(organizational silence)指員工對組織中潛在的問題表現(xiàn)出保留個人觀點的行為［1］，與離職意愿、工作積極性及組織決策等密切相關［2］。組織沉默并不意味著完全不說話、不參與，是指在發(fā)表觀點時，選擇性隱藏或部分表達自己的觀點［3］，這一現(xiàn)象會導致決策者達不到預期的管理目標［4］。在臨床教學中，護生作為臨床教學的接收者，往往比臨床教育者更能發(fā)現(xiàn)存在的問題，如果護生能及時地提出問題并給出良性建議，就能使臨床教育者作出正確的決策，讓護理教學得到良性發(fā)展。但在實際工作中，大多數(shù)護生傾向于保持組織沉默［5］。目前，關于醫(yī)護人員的組織沉默研究多針對于特殊科室的在職護士，如腫瘤科［6-7］、ICU［8］或社區(qū)護士［9］，或針對男護士［10］及低年資護士［11］這一特定人群，但關注護生組織沉默的研究較少。因此，本研究從護生視角出發(fā)，采用現(xiàn)象學研究方法探究護生組織沉默行為的認知和理解，為臨床教育者打破組織沉默，減少護生職業(yè)倦怠提供參考。現(xiàn)將方法和結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2020年7月至2021年3月在某三級甲等綜合醫(yī)院實習的護生為研究對象。納入標準：①實習時間在2 個月以上；②知情并同意參與研究。排除標準：①近2 個月發(fā)生喪親、個人重大事件影響情緒狀態(tài)者；②拒絕錄音者；③中途退出者。樣本量以資料飽和為標準［12］。本研究共訪談了13 名護生。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批號WDRY 2021-K155），所有受訪者均已簽署知情同意書。按照N1～N13 對受訪者進行編號，其一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料 (n=13)

1.2 研究方法

研究者采用半結構式訪談。在查閱國內外相關文獻［13-17］的基礎上，擬訪談提綱初稿，選擇2 名護生進行預訪談， 根據(jù)預訪談結果對訪談提綱初稿進行調整，形成正式的訪談提綱，主要訪談提綱如下，①請談談您在實習過程中和帶教老師（同學/護士長）的溝通情況；②當您在臨床實習中發(fā)現(xiàn)了問題，您會怎么做？ 為什么？ ③您保持沉默/說出來的原因是什么？您自己的感受如何？④您覺得這么做，會不會對其他人或自己產生影響？ ⑤您覺得護生這個身份會影響您在工作中的溝通或發(fā)言行為嗎？ ⑥您對您的實習生活有什么感受？ 是否跟您的習慣(保持沉默/說出來)有關？

1.3 資料收集與分析方法

研究者向受訪者介紹研究目的，保證對訪談內容保密， 征得其同意并簽署知情同意書。研究者與受訪者提前預約訪談時間和地點， 保證訪談環(huán)境安靜、舒適、不被干擾，訪談過程中認真傾聽，仔細觀察受訪者情感變化并做記錄，每名受訪者訪談45～60min，全程訪談同步錄音。訪談結束24h 內將錄音資料轉錄為文字，采用Colaizzi 分析法［18］進行資料分析，認真通讀材料，對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；將編碼的觀點進行歸類，摘錄出與護生組織沉默相吻合的且有意義的陳述，并進行歸納和提煉，進一步形成主題和主題群，進行完整的敘述，最后保證主題提煉的真實性和準確性，將所得結果反饋給訪談對象，進一步驗證主題詞的真實性和準確性。

1.4 研究嚴謹性的保障

研究的嚴謹性是質性研究過程自我修正的部分［19］。本研究在保障研究嚴謹性方面采取的措施是，①與研究對象建立相互信任的關系，全面和透明地交代整個研究過程；②在訪談過程中，研究者將自身角色設為“局外人”，在認知層面為“局內人”的雙重身份進行反思并撰寫反思筆記［20］。③邀請3 位研究對象（N2，N6，N13）參與研究結果的核實，以確認資料的真實性和準確性。

2 結果

通過資料分析，提煉出沉默的消極、沉默的擔心、沉默的顧慮和沉默的和諧4 個主題和12 個亞主題，主題框架如圖1 所示。

圖1 護生組織沉默體驗的主題框架

2.1 主題1：沉默的消極

2.1.1 對工作關注度下降 工作關注度是指護生在不同實習階段及輪轉科室時，愿意主動投入的精力和時間［21］。本研究中，有4 名護生對工作關注度下降，表現(xiàn)為將個人重心置于私人事務之上，不關心集體事務、集體利益，只考慮更好地保護個人利益。N2：“下班了就是下班了，有事（帶教）組長會通知我的。”N3：“實習群有很多，每天蹦好多消息，懶得看。”N5：“真沒留意一些消息”......N7：“我就是個實習生，沒有留意科室的事情，我自己的事情都忙不過來。”

2.1.2 工作倦怠 訪談發(fā)現(xiàn)，5 名護生存在工作倦怠現(xiàn)象，缺乏成就感，挫折感增加及缺乏個人職業(yè)前景規(guī)劃。N1：“每天上班都在量血壓、鋪床，沒有什么成就感。”N3：“搶救病人沒勇氣參加，覺得很挫敗”。N4：“被患者批評，不開心。”N6：“一些操作（打針），患者不給做，很無奈。”N7：“他們說‘男生還干這個啊？ ’(皺眉、聳肩），我們總被性別歧視。”

2.1.3 工作滿意度下降 隨著實習的深入，護生對“護理”這一職業(yè)認知更全面，導致護生工作滿意度下降。N1：“在學校的時候，老師總說護理這個職業(yè)怎么好，來臨床實習之后發(fā)現(xiàn)，我們工作就是量血壓、鋪床。”N8：“病房一些瑣碎的事叫我們做，一些專科操作，老師就不讓做。”N12：“護理工作好像每天都在做一件重復的工作，跟我想象的完全不一樣。”

2.1.4 心理罷工，工作效率下降 “心理罷工”指員工對個人工作積極性和主動性的有意放棄， 員工只做最必要的工作［22］，導致工作效率的下降。N3：“現(xiàn)在就是趕上架的鴨子，老師叫我做什么就做什么，我知道很不好。”N10：“每到一個新的科室，最多要3天時間搞清楚流程和常用操作，接下來就跟著老師做，缺乏積極性。”N11：“實習到后期了，沒有以前的積極勁了......。”

2.2 主題2：沉默的擔心

臨床實習是學校教育與臨床工作之間的橋梁階段，護生處于理論知識儲備與臨床實踐的轉化階段，但自身轉化能力較差，普遍缺乏臨床經驗、無力改變現(xiàn)狀、缺乏處理人際關系的能力。訪談中護生均表現(xiàn)出較高的沉默擔心。

2.2.1 缺乏臨床經驗 缺乏臨床經驗主要表現(xiàn)為學校學習的理論知識與臨床實踐的脫節(jié)，導致護生在工作中表現(xiàn)為“無所適從”。N3：“學校的老師教給我們的東西很理論，但臨床跟學校學的不一樣。”N4：“就拿鋪床來說，學校教的操作流程跟臨床上都不一樣。”N7：“目前，我們主要是缺乏臨床經驗，我覺得實習之前需要請臨床老師去給我們上個課， 講一講真正的臨床是什么樣子的。”N8：“學校的設備跟臨床的不一樣。”N9：“感覺臨床上的治療方法、理論都更新的很快，跟學校老師講的存在差異。”N11：“在臨床上用的最多的反而是基礎護理學上的知識，專科疾病方面與臨床比較有點跟不上。”

2.2.2 無力改變現(xiàn)狀 護生在發(fā)現(xiàn)臨床實習期待值與實際不能相匹配時，進行了自我心理調適，然而因各種因素導致調適失敗而產生一種無力感。N1：“就算我很想去學習，但是老師不一定會給機會，就算老師給了(機會)，患者也不信任我(嘆氣)。”N4：“我覺得自己的理論不足，回來看書了，去科室，還是不會，很無奈。”N5：“似乎學校學的一套知識，臨床又是另外一種習慣，但沒人告訴我們應該怎么快速地適應……”

2.2.3 缺乏處理人際關系的能力 缺乏處理人際關系的能力表現(xiàn)在護生不知曉怎么與患者進行有效溝通，當存在可能的護患矛盾時，護生無法正確處理類似糾紛，這給護生造成了一定的挫折感。N4：“除了跟老師學習臨床操作以外，我也在默默地向老師學習護患溝通技巧，這個也很有必要。”N5：“我很佩服老師們能快速跟病人建立和諧的關系，我自己做起來就很困難。”N7：“我覺得學校應該開設人際溝通技巧方面的課程，以免我們到臨床了嘴巴都不敢張。”N8：“經常被病人問的啞口無言，特別是病人有點情緒的時候，更不知道怎么去安撫他們。”

2.3 主題3：沉默的顧慮

2.3.1 害怕被孤立 害怕被孤立指護生對提出問題所要承擔的后果感到擔憂，害怕被孤立。N1：“萬一我說了，他們覺得我這個人特別難搞呢，都躲著我走。”N4：“本來我就是好心提醒，但是說出來會搞得人不喜歡，那就不說了。”N5：“我之前忍不住提了一嘴， 結果沒人跟我玩了， 還好1 個月就輪轉了(嘆氣)。”N7：“女生都比較敏感，不曉得她們的點在哪。”N12：“別人都可以，就你看不過去，就你能干嗎？ 這么想一想，就算了，也沒啥非說不可的。”N13：“本來就是外地來的，要是小伙伴都沒有，那我就真的孤獨寂寞了。”

2.3.2 害怕破壞關系 害怕破壞關系指護生害怕揭露問題或發(fā)表觀點會與同學、帶教老師發(fā)生不愉快，而刻意保持沉默。N2：“大家都是女生，有時候擔心說錯話給別人留下壞印象。”N6：“本來關系挺好的，就因為幾句話，搞得見面很尷尬。”N7：“我怕說了老師可能不喜歡，不說也沒什么影響，那就還是別說了。”N11：“誰都不喜歡聽反對的聲音，所以跟老師說話的時候要注意。”

2.3.3 害怕他人攻擊 害怕他人攻擊指護生以沉默規(guī)避可能發(fā)生的人際沖突。N5：“如果三句話都說不清楚，就沒必要說，免得起沖突。”N11：“提出建議，不但是給自己找事，還能拉一波仇恨，劃不來。”N12：“不能自己給自己挖坑，多一事不如少一事。”N13：“遇上糾結的老師，可能會不停的提起這個事情，太扎心了。”

2.4 主題4：沉默的和諧

2.4.1 期待受到關注 期待受到關注是指護生認為自己的存在感太低，臨床實踐中不被老師需要，或僅能完成簡單的生命體征的測量、鋪床、送標本等簡單體力活，期待臨床老師給予幫助和關注。N1：“有時候反應有點慢，老師就不愿意教了，做事的時候也不叫我(皺眉)，如果老師可以教我就好了。”N2：“老師給的動手機會太少了，每天測血壓也學不到東西，除了這些，老師可以教我們一些專科操作。”N10：“我就是個隱形的小跟班。”N12：“老師忙的時候我就自己跟著瞎轉悠，很想幫上忙，但好像只會幫倒忙，如果老師讓我些工作，減輕老師的工作負擔，那么就有意義了。”

2.4.2 期待受到鼓勵 期待受到鼓勵指護生期望自己的進步能被看見，得到帶教老師及同學的肯定，從而獲得個人成就感。N2：“今天我量血壓比之前快了10min，老師表揚我了，我發(fā)了朋友圈mark 一下。”N5：“我學會老師教的配藥的方法了，特別希望能跟老師或同學炫個技。”N10：“如果當天有點進步，就覺得今天的班很有價值。”N11：“沒表揚的時候覺得‘我不行我不會’，被表揚之后就是‘扶我起來！ 我還能行！ ’，我和室友們建了一個夸夸群，每天互夸一下，打打雞血。”

3 討論

3.1 提高職業(yè)認同感，減少護生職業(yè)倦怠

護生對工作角色的認同，認為護理工作適合自己，可使其在臨床實習中發(fā)揮自己的優(yōu)勢。研究顯示［23］，護士的職業(yè)認同與工作滿意度、職業(yè)壓力和職業(yè)倦怠存在相關性。本訪談發(fā)現(xiàn)，護生存在較低的工作投入度和較高的職業(yè)倦怠，護生因缺乏患者的支持而認為自身價值未得到充分實現(xiàn)，工作滿意度下降，導致其缺乏工作的動力，從而降低對工作的關注度，引發(fā)心理罷工和職業(yè)倦怠，進而難以得到患者和老師的尊重，進一步惡化護生對護理工作角色的認知，降低職業(yè)認同感。為提高護生對護理工作角色的認識度，醫(yī)學院（校）應加強對在校護生的職業(yè)認同感教育，正確理解護理工作意義和價值，通過多媒體等社會渠道，普及護理專業(yè)在社會地位的重要性。同時，臨床帶教老師及護士長應積極肯定護生在臨床實踐中的努力和付出［24］，鼓勵護生參與患者的護理，在實踐中提高職業(yè)的價值，增強護生的職業(yè)認同感。

3.2 加強培訓，塑造專業(yè)自信

護理教育包括在院（校）進行的理論教學和臨床環(huán)境中進行的實踐教學［25］。然而，基礎護理理論與臨床操作存在脫節(jié)現(xiàn)象，導致護生不能適應臨床實踐［26］。本研究顯示，較多護生因缺乏臨床經驗，無力改變現(xiàn)狀，表現(xiàn)出缺乏對工作的控制感。隨著信息化教學在護理教學的應用，可借助現(xiàn)代教學輔助器進行護理技能培訓，增強護生操作自信度，提升實習體驗感，除加強護生的操作技能培訓外，還應加強帶教老師的培訓，優(yōu)化教學方法，實現(xiàn)有效的師生互動。本訪談發(fā)現(xiàn)，帶教老師采取鼓勵式教學，能有效的調動護生的實習積極性，這與丁姣姣等［27］研究結果一致。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，部分護生由于臨床溝通能力欠佳，導致其缺乏處理人際關系的能力。護生在進入臨床后，由于對工作環(huán)境的陌生感和面對患者的緊張感，導致護生在面對困難或與患者溝通時保持沉默，因此，帶教老師應針對護生性格采用不同的帶教方法，可利用下班、進餐時間與護生交流，使護生對帶教老師產生信賴，構建和諧的師生關系。同時，帶教老師應鼓勵護生積極進行護患、師生溝通，幫助護生將基礎理論與臨床理論、操作相結合并轉化，塑造專業(yè)自信。

3.3 營造工作安全感，減少建言顧慮

當護生在工作中感到不公平當待遇或感覺到自己被帶教老師、同學排斥或忽視時，就會發(fā)生沉默行為［28］。“過強的自我保護意識”是護生沉默的內心體驗，主要包括害怕被孤立、害怕破壞關系、害怕他人攻擊。出于對建言后果的擔心而保持沉默反映了護生在臨床實習的人際焦慮和建言的“不安全感”。可能原因是，本研究訪談對象均為臨床實習護生，初入臨床，未建立可信賴的人際關系網，建言信心較低，擔心建言會破壞人際關系或招惹麻煩，從而對其生活、實習產生不利的影響。在目前護患關系的背景下，對護生的溝通技能提出更高要求，一定程度上加劇了護生的心理壓力。研究表明［29］，醫(yī)療機構中管理者是護士保持沉默的最重要原因。擅于授權的領導者能夠激發(fā)員工的建言行為，讓其主動表達自己觀點，使其沉默程度降低［30］。易莉艷等［31］認為，真誠型領導風格通過構建支持性工作環(huán)境，可消除護士的建言顧慮，激發(fā)建言動機和建言效能，最終打破下屬護士沉默。因此，臨床教育者應積極構建建言的安全感，提升護生建言的內在積極性，進而改善護生的沉默現(xiàn)象。

3.4 提升護理專業(yè)認知，提高自我效能感

護生對老師有較大的依賴感，對職業(yè)的期待感也較高，渴望得到組織的關注與重視。然而因其自身溝通能力及缺乏臨床經驗等原因造成護生自我應對能力不足，影響了自我效能感的實現(xiàn)。自我效能是個體對自身能力能否完成既定目標的自我評價，反映個體對完成任務的相關信心［32］。護生尚未正式進入臨床工作，對護理職業(yè)的認識除了來源于在校期間的護理教育外，更多的是臨床教育者對其職業(yè)思想的影響［33］，因此，為提高護生的自我效能感，醫(yī)學院（校）教師和臨床教育者兩方面應聯(lián)合協(xié)作，①醫(yī)學院（校）教師可在課堂上對護生多進行鼓勵，講解專業(yè)內涵、前景和發(fā)展的課程，加深護生對所學專業(yè)的認識；②護生在臨床實習期間，采取多種形式，使其通過了解、接觸護理領域成功的案例、優(yōu)秀的護理前輩等事跡，增強其對所學專業(yè)的信心，引導其端正職業(yè)態(tài)度［34］。李書梅等［35］研究顯示，具有較強專業(yè)素質的老師能提高護生的自我效能感，排斥臨床工作的帶教老師易對護生的職業(yè)觀產生動搖。因此，可從開設職業(yè)規(guī)劃課程、遴選優(yōu)秀帶教老師方面加深護生的專業(yè)認知，培養(yǎng)職業(yè)期待感，提高其自我效能。

4 結論

本研究采用現(xiàn)象學方法探討了護生組織沉默的體驗，并初步探討了打破組織沉默的管理策略。本研究發(fā)現(xiàn)，在實習期間，護生出現(xiàn)沉默的消極、沉默的擔心、 沉默的顧慮和沉默的和諧4 個沉默體驗。院（校）教師及臨床教育者在今后研究中，應關注護生組織沉默的問題，探索組織沉默的干預措施，以期減少護生的職業(yè)倦怠，重塑護理組織溝通文化，穩(wěn)定護生隊伍，促進護理事業(yè)的發(fā)展。