產后疲乏評估工具的研究進展

李丹，戴曉婧

（1 武漢科技大學醫學院，湖北武漢，430064；2 中部戰區總醫院護理部，湖北武漢，430064）

產后疲乏（postpartum fatigue，PPF）是指“產婦在分娩后發生的一種壓倒性的、持續的疲憊感和正常水平下身心工作能力的下降”［1］。研究表明［2］，大約56%的產婦在產后會受到PPF 的影響。其中睡眠質量不佳、高齡、不同分娩方式等因素與PPF 的發生相關［3-5］。PPF 可使產婦體力下降、阻礙泌乳發動而中斷母乳喂養［6-7］，更嚴重者可導致產婦發生產后抑郁（postpartum depression，PPD）［8］，嚴重影響產婦的健康以及育嬰活動。PPF 是一個普遍存在的問題，但大多數關于疲乏的研究都集中在患有疾病的患者身上。人們普遍認為，產婦PPF 只是暫時的，會隨時間變化而緩解［9］。實際上，PPF 是一種復雜且動態的癥狀，SONG 等［10］發現，產后2d PPF 的發生率為63.5%，而產后4～6w 時這一比率上升至82.5%。有效評估PPF 有利于引起人們對PPF 的重視，而選用客觀準確的評估工具是有效識別與干預PPF 的重要前提。本文對國內外常用普適性、特異性的PPF 主觀測評工具以及客觀生理測評指標進行綜述， 旨在為臨床人員更加客觀地評估PPF，采取PPF 干預提供理論依據。

1 PPF 評估工具

PPF 評估工具分為普適性PPF 評估工具和特異性PPF 評估工具。普適性PPF 評估工具的測評對象不僅針對產婦，還應用于其他人群的疲乏評估，特異性PPF 評估工具主要用于評估產婦的疲乏狀況及程度。

1.1 普適性PPF 評估工具

1.1.1 疲乏量表（fatigue scale-14，FS-14） 1993年，基于疲乏的內涵，為了更準確地測定慢性疲勞綜合征患者的疲勞嚴重程度，CHALDER 等［11］根據專家訪談結果，編制出FS-14，該量表共有14 個條目，分別從軀體（physical）和精神（mental）兩個維度對疲乏進行評價（條目1～8 反映的是軀體疲乏，條目9～14是精神疲乏）。每個條目都是一個與疲乏相關的問題，受試者根據自己的實際感受，回答“是”或“否”。條目10、13、14 為反向計分，即“是”為0 分，“否”為1 分，其余11 個條目均為正向計分，即“是”為1 分，“否”為0 分。總分為14 分，≥7 分提示存在疲乏，得分越高疲乏越嚴重，該量表Cronbach α 系數為0.88～0.90，內容效度為0.845，靈敏度為75.5%，特異度為74.5%。王天芳等［12］于2000年首次將FS-14 漢化并應用于慢性疲勞綜合征患者的疲勞與生活事件的相關性研究中。近年來，中文版FS-14 被廣泛應用于研究PPF 與睡眠質量［3］、泌乳發動［7］和嬰兒睡眠模式［13］等關系的研究，評估無痛分娩導樂儀對PPF的干預效果［14］。該量表條目簡短，容易被評估對象接受，但FS-14 僅能評估即時的疲乏狀況，不能應用于疲乏的長期管理中。

1.1.2 疲乏評定量表（fatigue assessment instrument，FAI） 1993年美國精神行為科學研究室的SCHWARTZ等［15］為了更好地測定疲乏，在9 項疲乏嚴重程度量表［16］的基礎上，通過總結臨床經驗與患者訪談結果，將其擴展為共29 個條目的FAI，主要研究對象以臨床及精神病患者為主。該量表包含4 個因子即4 個分量表，分別從4 個不同的方面評估受試者過去2w的疲乏特征與程度。疲乏嚴重程度分量表（global fatigue severity subscale）用于測定疲乏的嚴重性；疲乏的環境特異性分量表（situation-specific fatigue subscale）用于反映個體疲乏對特殊情形（寒、熱、精神緊張等）的敏感性，評價該疲乏是否有情境的特異性；疲乏結果分量表（fatigue consequences subscale）用于評價疲乏可能導致的心理后果，如缺乏耐心、注意力不能集中等；疲乏對休息和睡眠的反應分量表（responsiveness to rest／sleep subscale）用于評估個體疲乏是否對休息和睡眠有反應。FAI 按Likert 7 級評分法進行評分，從“完全不同意”到“完全同意”，即1～7 分。根據疲乏嚴重程度分量表的分值，將疲乏程度分為4 個等級：＜4 分為無疲乏；4 分～為一般性疲乏；5 分～為中度疲乏；≥6 分為重度疲乏，FAI的Cronbach α 系數為0.70～0.92，與蘭德活力指數（Rand vitality index，RVI）的相關性為0.72，信度和聚合效度好。王天芳等［12］于2000年首次將其與FS-14 同時應用于國內慢性疲勞綜合征患者的評估中。FAI 在國內產后人群中應用較廣，趙梨媛［2］應用FAI調查產婦PPF 的現狀及其相關因素；張春容等［17］應用FAI 探討延續性護理干預對PPF 的影響；金蕾春等［18］應用FAI 進行PPF 與產后產婦育兒勝任感的相關性研究。該量表能較為準確地測評疲乏可能導致的心理后果，有助于研究人員更好地了解研究對象的心理狀況。但該量表條目較多，需要受試者具有較高的依從性，選用FAI 時應根據研究對象的具體情況加以考量。

1.1.3 多維疲乏評價量表（multidimensionalassessment of fatigue，MAF） 為了多維度評估患者的疲乏狀況，1993年BELZA 等［19］針對類風濕性關節炎患者開發出包括16 項條目的MAF。該量表為自評式量表，從嚴重程度（severity）、苦惱（distress）、干擾程度（interference）、頻率及變化（timing）四個維度對疲乏進行評估，目前，已有包括中文版在內的40 種語言版本。維度一、二針對受試者的主觀疲乏感受進行評估；維度三用于評估疲乏對11 項日常生活活動（做家務、做飯、洗澡、穿衣、工作、探訪、性生活、休閑、購物、散步和鍛煉）的干擾程度；維度四用于評估過去1w 的疲乏頻率及變化。條目1～14 使用數字評定尺（1～10 分）進行評分，條目15～16 應用多選答案（1～4 分）進行評分。MAF 常用全球疲乏指 數（globe fatigue index，GFI）［19］換算得分，將維度一、二（條目1～3）和維度三（條目4～15）的平均值相加來計算總分，第15 題的分數需乘以2.5，換算成10 分制。維度四（條目16）不包括在GFI 的計算中。GFI評分范圍1～50 分，分數越高表示疲乏程度越高或對日常生活活動的干擾越大。2008年FAIRBROTHER等［20］將MAF 首次應用于孕產婦的疲乏評估中，測得其Cronbach α系數為0.938～0.954，與貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）和匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）具有相關性，信度與聚合效度良好，證明該量表能很好地衡量孕產 婦疲 乏狀 況。DENNIS 等［21］應 用MAF 研 究產婦的疲乏軌跡與影響因素；BADR 等［22］應用MAF探討PPF 對產婦產后生活質量的影響。2021年閔悅［23］對中文版MAF 進行信度和效度檢驗，并探討產婦PPF 與PPD 的相關性，測得其Cronbach α 系數為0.870，折半信度為0.732，條目內容效度指數（I-CVI）＞0.80，量表內容效度指數（S-CVI）為0.938，具有良好的信度和內容效度。MAF 能準確評估PPF對產婦日常生活的影響，但量表計分方法較為繁瑣，需要進一步修訂。

1.1.4 多維疲乏量表（multidimensional fatigue inventory，MFI） 1995年阿姆斯特丹大學醫學中心的研究者SMETS 等［24］在分析了疲乏的內涵與眾多疲乏量表的優缺點后，依據患者、醫學生、軍人等不同人群的問卷調查結果，開發出由20 個有關疲乏的句子組成的MFI，有研究將其簡稱為MFI-20。MFI 共五個維度：總體疲乏（general fatigue）、軀體疲乏（physi cal fatigue）、精神疲乏（mental fatigue）、動力下降（reduced activity）和活動減少（reduced motivation）。按Likert 5 級評分法進行評分，從“完全不符合”到“完全符合”，即1～5 分，總分為20～100 分，≥12 分即可診斷為疲乏，得分越高說明疲乏程度越嚴重，該量表Cronbach’s α 系數為0.84，與視覺模擬疲乏量表（visual analogue scale-fatigue，VAS-F）具有相關性，具有良好的信度和聚合效度。2015年ASHRAFINIA等［25］應用MFI 評價80 例產婦的PPF 干預效果。GUVEN 等［26］采 用MFI評估產婦PPF嚴重程度，結果顯示該量表能夠準確地評估PPF。2008年苗雨等［27］通過翻譯、回譯、文化調試及探索性因素分析將MFI 修訂為包含體力疲乏、腦力疲乏、動力下降和活動減少四個維度的中文版量表，其Cronbach α系數為0.88，與生活事件量表有相關性，具有良好的信度與聚合效度。該量表語言簡潔易懂、條目清晰，且具有多維度等優點。但尚無研究將中文版MFI 應用于產后人群，未來還需在產后人群中重復驗證。

1.1.5 疲勞自評量表 該量表由王天芳等［28］參照心理測量學的相關方法，通過文獻回顧，患者訪談結果于2007年研制，測量對象包括以疲乏為常見癥狀的患者群及有疲乏表現的健康或亞健康人群。共23 個條目，兩個維度共6 個因子。維度一包括軀體疲乏、精神疲乏、疲乏后果3 個因子，主要評估疲乏類型與程度；維度二包括疲乏對睡眠／休息的反應、疲乏的情境性、疲乏的時間模式3 個因子，主要評估疲乏特征，每個維度可被單獨應用。該量表按Likert 5 級評分法進行評分，即0～4 分，從“無或偶有”到“幾乎所有時間有”。在具體評分時，需將每個因子的原始分換算成標準分，標準分=條目算術和÷4 倍的條目數×100。總分范圍0～100 分，分數越高，疲乏越嚴重，可將疲乏程度分4 級：＜3 分為正常，3～40 分為輕度疲乏，41～80 分為中度疲乏，81～100 分為重度疲乏。研究發現［29］，該量表用于評定不同人群的疲乏類型、程度及特征時，具有良好的信度及結構效度，其Cronbach α 系數為0.953，巴特利球形檢驗P＜0.01，效標關聯度好。近年來，疲勞自評量表廣泛應用于國內不同人群的疲乏評估，其中也包括產后人群。郭璐瑤等［4］選用該量表的第一維度測定高齡產婦的疲乏類型與程度。該量表內容豐富，全面評估了疲乏的類型、程度與特征，研究者可根據需要采用不同的維度單獨使用，但當具體進行評價時，其計分方法不夠直觀，加重了研究者的科研負擔，還需要進一步研究與完善。

1.2 特異性PPF 評估工具

1.2.1 產后疲乏量表（postpartumfatiguescale，PFS） 為評估工人的疲乏狀況，日本工業健康協會工業疲勞研究委員會研究者［30］于1971年根據工人的疲乏因素開發出30 個條目的疲乏癥狀檢查表（fatigue symptoms checklist，FSC）。1997年MILLIGAN 等［31］將其精簡為10 個條目、兩個維度的特異性PPF 評估工具—PFS，又名為PFS-M（postpartum fatigue scale-Milligan）或MFSC（modified fatigue scale checklist），從軀體和精神兩個方面評估產婦過去1w 的疲乏狀況。PFS 按Likert 4 級評分法進行評分，從“從來沒有”到“總是如此”，即1～4 分，總分范圍10～40 分，10～14 分為輕度疲乏，15～20 分為中度疲乏，21～40 分為重度疲乏。PFS 已被翻譯成多國語言版本在全球產后人群中廣泛使用。2020年錢璇等［32］通過翻譯、回譯、跨文化調試、專家評定將PFS 漢化為同樣維度、條目的中文版問卷，其Cronbach α 系數為0.818，I-CVI為0.800～1.000，S-CVI 為0.960，具有良好的信度與內容效度。近年來，我國研究者分別選用PFS 作為評估工具，研究產婦PPF 的相關因素、護理干預效果等［33-35］。中文版PFS 條目通俗易懂，易于填寫，是除普適性PPF 評價量表外，在我國應用最廣泛的特異性PPF 評估工具，但未包括認知和情緒等維度，考慮到PPF 是一個復雜的癥狀，未來還需進一步完善。

1.2.2 產后累積性疲乏量表 （the postnatal accumulated fatigue scale，PAFS） 為了解日本工人的累積疲乏狀況，日本厚生勞動省［36］于2004年發布了20個條目的自我診斷檢查表（the self-diagnosis checklist），2016年TSUCHIYA 等［37］將其精簡為13 個 條目的PAFS，用于評估產婦軀體、情緒（emotional）、認知（cognitive）三個維度的疲乏。該量表按Likert 3 級評分法評分，0 分=很少，1 分=有時，3 分=經常，總分在0～39 分之間，得分越高表示疲乏程度越高，該量表Cronbach α 系數為0.86，與愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS） 具有相關性，信度與聚合效度好。IWATA 等［38］對日本13家醫院的2 697 名產婦應用PAFS 進行PPF 評估，了解到產婦產后6 個月的疲乏狀況與相關因素。PAFS 的內容豐富，維度覆蓋面廣，評價方法簡單，該量表尚未在國內產后人群中應用，研究者可漢化該量表，為我國產婦PPF 評價提供更多依據。

2 生理指標

PPF 是一種主觀感受，目前常用的評估工具多為自評式量表。基于心理神經免疫學（psychoneuroimmunology，PNI）理論［39］，產婦在經歷PPF 時，身體的應激反應被激活，這種生理應激反應常通過分泌激素、神經遞質或細胞因子來維持免疫功能穩定。選用客觀生理指標聯合主觀疲乏量表能夠幫助醫護人員更全面、準確地了解產婦的疲乏狀況，這將有益于PPF 的深入研究。

2.1 催乳素（prolactin，PRL）

催乳素（prolactin，PRL）是一種由垂體前葉分泌的蛋白質激素。在母乳喂養的產婦中，PRL 不僅參與免疫調節，還能促進泌乳。GROER 等［39］研究結果顯示，疲乏程度越高的產婦其乳汁中的PRL 水平越低，PPF 作為產后常見的應激源，能夠通過激活下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamie-pituitary-adrenal，HPA）軸，導致PRL 分泌減少，使泌乳減少。另外1項實驗性研究結果顯示［40］，通過建立母鼠PPF 模型，測定母鼠PRL 水平，探討PPF 對泌乳的抑制機制，發現PPF 可導致乳腺功能退化，下調PRL 及PRL依賴性信號通路的表達而抑制泌乳。因此，未來對PPF的評估可多關注產婦PRL 水平的變化，以便更客觀地評估PPF 狀況。

2.2 白細胞介素-1β（interleukin-1beta，IL-1β）

白細胞介素-1β（interleukin-1beta，IL-1β）是目前已知的具有標志性的炎癥細胞因子， 是由脂肪細胞、巨噬細胞、內皮細胞和D 細胞產生和分泌，具有廣泛生物學效應的強力細胞因子［41］。它不但介導白細胞間的相互作用，還能激活HPA 軸，改變神經遞質，引發了一系列疾病反應，如使產婦感到疲乏［39］。CORWIN 等［42］將炎癥反應的機制與PPF 聯系起來，探討尿IL-1β 與PPF 的相關性，研究發現產后4w尿IL-1β 與PPF 顯著相關，尿IL-1β 水平呈升高狀態的產婦，其PPF 程度隨之增高。IL-1β 為臨床醫護人員提供了一個從客觀角度評價PPF 狀況的指標，產婦主觀疲乏感受結合生理指標可為臨床PPF 的評估提供更豐富的信息。

3 小結

隨著全面二孩政策的實施以及三孩政策落地，在“健康中國”背景下，母嬰安全問題及心理健康日漸受重視。PPF 是產后最常見的癥狀之一，本研究將常用的PPF 普適性量表與特異性量表進行綜述，并對客觀生理指標在PPF 中的應用進行了闡述。未來臨床護理人員可根據產婦人口學特征、研究目的、研究方法等選用合適的評估工具，使其能夠全面評估產婦的PPF 狀況和嚴重程度等，并考慮將客觀生理指標結合在研究中。由于有關生理指標的研究尚在起步階段，其適用性、可推廣性有待進一步驗證，還需要進行更多研究。此外，針對醫護人員、產婦以及家屬可開展PPF 相關知識的培訓，加強對PPF 的認知，使PPF 能被準確評估、識別與干預，從而幫助產婦輕松度過產后階段。