患者安全風險管理閉環式反饋控制管理模式的構建與應用*

姜珊，裴艷玲，劉殿媛，黃丹，肖蒙

（吉林大學中日聯誼醫院1 護理部；2 內分泌科；3 神經內科，吉林長春，130033）

防范與減少意外傷害，加強高風險意外傷害人群的管理，是患者十大安全目標中的重要內容，也是三級綜合醫院評審的重要內容，更是評價醫院安全管理的重要質量指標［1-3］。風險管理（risk management）又稱“危機管理”，指如何在一個肯定有風險的環境中，把風險減至最低的管理過程，其中包括了對風險的確定、度量、評估和應變等策略［4］。在實際工作中對患者安全風險管理存在質控工作量大，護士記錄工作量大的現狀。當患者發生安全事件時存在著重分析人的缺陷，缺乏分析體系缺陷；著重制定和糾正預防措施，缺乏對指標的監測進而對整改措施進行有效性驗證等問題，為此常導致某類護理問題重復發生，降低護理安全管理效率［5］。閉環反饋控制系統通過反饋回路使系統構成閉環，并按偏差的性質產生控制作用，以求減少或者消除偏差的控制系統［6］。該管理模式主要以預防為主要目標，并且能針對在管理過程中出現的不良操作和管理行為及時提出修正方案，既關注于前瞻性控制，也注重事后分析，將結構、過程與結果有機整合［7］。護理信息系統是利用信息技術、計算機技術和網絡通信技術對護理管理和業務技術信息進行采集、存儲、處理、傳輸、查詢，是對各項護理工作進行信息管理的一種管理系統［8］，依據大數據的處理可實現對臨床護理工作進行分析、判斷、決策的智能化信息處理系統，可提高護理管理者數據驅動力和科學決策力，逐步向數據決策型轉變［9］。本研究利用信息技術構建患者安全風險管理閉環式反饋控制管理模式，經過實踐，提高了護理安全管理效率，提升管理質量，現將方法和結果報道如下。

1 患者安全風險管理閉環式反饋控制管理模式的構建

1.1 成立工作小組并制定流程

工作小組包含質控組、信息組、培訓組、科研組、?？菩〗M，共計63 名成員。其中質控組32 名負責問題確認，包括臨床風險管理質控及質控存在問題分析、風險事件問題分析；信息組4 名負責需求采集和信息模塊設計；培訓組5 名負責對風險評估進行同質化培訓、考核，確保護理人員能夠對患者進行正確、有效的評估；科研組10 名負責對數據分析和改進設計；臨床專科組24 名包括靜脈治療、急診急救、康復、糖尿病、傷口造口、壓瘡、危重癥?？?，?？菩〗M工作內容為更新患者安全風險管理相關領域知識、技能，并和臨床經驗進行整合，不斷更新總結最有效的護理方法。小組成員基于風險管理理論［4］采用專題小組討論的方法［10］，制定患者安全風險管理閉環式反饋流程（見圖1）。

圖1 患者安全風險管理閉環式反饋流程

1.2 確認問題

風險管理包括了對風險的確定、度量、評估和應變等策略［4］。小組成員以風險管理理論［4］為指導，圍繞傳統護理安全管理流程中存在的問題進行深入討論，確認患者安全管理在風險的確定、度量、評估和應變方面的內容，①風險確定：包括壓瘡、跌倒/墜床、自殺/自傷、走失、燙傷、管路滑脫風險等；②風險度量：目前部分風險評估單主要依據專家函詢方法制定相應的危險分度，缺乏有效性驗證和改進；③風險評估：傳統紙質護理服務過程中連續的評估缺乏時間縱向的比較和提醒，動態評估不到位，護理質量管理質控難度大；④應變：缺乏反饋式持續改進，缺少基于數據的反饋依據，無法對患者安全管理系統進行反饋改進。

1.3 確定各種風險的觸發點并制定風險評估單

依據患者綜合評估表，由2 名小組成員針對評估表中存在的評估項目及項目字典進行逐項拆分，確定評估項目65 項，分析并建立評估項目與患者壓瘡、跌倒/墜床、自殺/自傷、走失、燙傷、管路滑脫風險的6 種患者安全風險間的觸發關系。采用2 輪專家咨詢方法確定各種風險的觸發點并制定風險評估單。專家均為副高及以上職稱，15年及以上工作年限。第1 輪專家咨詢為本院12 個?？疲òo脈治療、急診急救、康復、糖尿病、傷口造口、壓瘡、危重癥?？频龋┡R床醫療和護理專家12 名，依據二八原理［11］，按照每一關鍵點觸發同意率大于20%對各種風險的觸發點進行匯總并形成初步風險評估單。第2 輪專家咨詢為本院各臨床科室的護士長共50 名，對各種風險的觸發點及風險評估單進行評價。以權威系數表示專家權威程度，由專家對指標熟悉程度系數和判斷系數兩個因素決定，其中熟悉程度采用5 級評分法評分，非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉以及不熟悉依次計分為1.0 分、0.8 分、0.6 分、0.4 分、0.2 分；專家判斷依據分為“實踐經驗、理論依據、參考國內外文獻、直覺判斷”4 個方面，影響程度分別為大、中、小3 個等級，分別賦值：理論分析（0.3、0.2、0.1）、 實踐經驗 （0.45、0.35、0.2）、 參考國內外文獻（0.2、0.15、0.1）、直觀感覺（0.05、0.05、0.05）［12］；專 家熟悉程度、影響程度、權威程度均值分別為0.88、0.90、0.89。專家意見的集中程度通過指標同意率以及重要性賦值均數進行表示，專家意見的協調程度通過協調系數和變異系數表示；在篩選指標時，參照變異系數小于0.3、同意率大于20%進行篩選，重要性賦值均數大于3.5 分的標準進行篩選［13］。小組成員結合專家的意見并同時進行集體反復的討論，最終確定6 種患者安全風險評估單及其對應的觸發風險點，包括壓瘡危險因素評估單（10 個觸發風險點）、跌倒墜床風險評估單（13 個觸發風險點）、自殺自傷風險評估單（6 個觸發風險點）、走失風險評估單（5 個觸發風險點）、燙傷風險評估單（4 個觸發風險點）和管路滑脫風險評估單（8 個觸發風險點）。內容見表1。

表1 各風險評估單的觸發風險點

1.4 運用信息技術連續動態對風險進行評估

小組成員根據6 種患者安全風險評估單及其對應的觸發風險點，運用信息技術形成動態的患者安全風險綜合評估表，對患者連續動態進行風險評估。綜合評估表中一旦患者符合高危風險因素觸發風險點，則相應風險因素表單評估顯示為紅色，提醒護士進一步評估相應的風險評估單，如圖2 所示，當患者評估符合“排便-壓瘡”“是否攜帶導管-是”，則“壓瘡”“管路滑脫”變為紅色，提示護士進行評估，當護士完成評估后則紅色字體轉為黑色。當患者評估后屬于高風險患者，則會自動生成高風險患者一覽卡特殊標識，納入至重點觀察對象，且臨床護士根據高危提示可將評估內容和結果同步至交班本記錄或其他護理記錄中，護理質控小組可通過評估提示和高危標識來迅速識別并質控風險評估單完成情況及落實相關風險措施情況。高風險患者需定期評估，則給予護士動態評估提醒，例如今日壓瘡危險因素評估為高風險患者，則觸發每日動態評估提醒，明日在評估提醒中則出現該患者的評估單。同時根據系統給予的動態評估提醒，減少臨床護士漏評的發生。高風險患者需要與患者或家屬進行充分溝通，在措施的落實上應用信息化技術在移動護理系統中設計健康教育模塊，根據風險級別制定有針對性的圖文、視頻宣教內容，通過移動護理電腦端將患者安全健康宣教內容發送至患者手機終端，患者可隨時查看宣教內容，并可在手機終端進行護士工作質量的評價及宣教內容的評價。

圖2 高風險患者綜合評估表提示

1.5 反饋式持續改進

反饋式改進包含3 方面，①評估內容的持續改進：通過數據追溯得到患者基本評估資料、動態評估資料、落實護理措施資料，分析大數據，從而進一步調整評估中相關條目、高危風險點或高危評估單中的分級、修訂相關護理措施并進行改進。②護理措施的持續改進：護理質量小組通過對于大數據的分析對整改措施有效性進行跟蹤，對于達到預期效果項目，可轉為推廣使用，實現反饋式的持續改進。③管理的持續改進：通過對過程節點的保留和統計，可統計高?；颊呷藬怠⒙┰u次數、評估次數、患者安全宣教次數、宣教質量、內容，一方面作為科室績效的參照；另一方面為持續改進提供參考。

2 閉環式反饋控制管理模式的應用

2.1 一般資料

采用方便抽樣方法，選取2020年4月在本院住院治療應用閉環式反饋控制管理模式的150 例患者設為觀察組，男73 例（48.7%），女77 例（51.3%），年齡37～81 歲，平均（51.1±15.5）歲；神經內科疾病42例（28.0%），內分泌代謝科疾病108 例（72.0%）；選取2019年4月在本院住院治療采用傳統管理模式的150 例患者設為對照組，男79 例（52.7%），女71例（47.3%），年齡34～73 歲，平均（49.6±12.0）歲；神經內科疾病53 例（35.3%），內分泌代謝科疾病97例（64.7%）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。樣本量估算，參照兩樣本率的比較樣本量估算公式［14］：n1=n2=2［（Zα/2+Zβ）×σ/δ］。α=0.05，β=0.2，經查表，Zα/2=1.96，Zβ=0.842，分別選擇30 例患者進行預實驗，應用安全風險管理閉環式反饋控制管理模式的患者管理缺陷發生率為15.0%，采用傳統管理模式的患者管理缺陷發生率為35.0%，將數據代入公式得每組需樣本量為98 例，同時考慮10%失訪問率，本研究每組需要樣本量為108例。本研究患者知情同意。

2.2 方法

對照組應用傳統患者安全風險管理模式， 護士根據患者綜合評估及個人分析， 確定高風險人群并對壓瘡、跌倒/墜床、自殺/自傷、走失、燙傷和管路滑脫風險進行評估，根據評估結果落實相應護理措施。觀察組應用患者安全風險管理閉環式反饋控制管理模式。

2.3 評價指標

①患者安全管理缺陷情況。小組成員從科室內質控檢查中提取相關數據，分別總結2019年4月（對照組）和2020年4月（觀察組），這兩個時間段患者壓瘡、跌倒、走失、自殺/自傷、燙傷、管路滑脫等患者安全管理缺陷情況。沒有對高危人群及時進行評估、交班本沒有記錄、在患者床頭無掛“標識”均設為管理缺陷。缺陷率=缺陷例數/患者總例數×100%。②質控督查耗時：質控督察每個患者風險管理平均記錄耗時。③護士完成記錄耗時。完成風險評估相關記錄平均耗時數。④護士對兩種管理模式的滿意率。在2019年4月（對照組）和2020年4月（觀察組） 采用自行設計調查表分別對55 名護士進行調查。調查表內容包括風險管理識別環節、 風險管理評估環節、風險管理措施改進環節、風險管理持續改進環節、風險管理患者宣教環節等5 項內容。每項采用Likert 5 級評分法，即“非常滿意”計5 分、“滿意”計4 分、“一般” 計3 分、“不滿意” 計2 分、“非常不滿意”計1 分?？偡?5 分，其中非常滿意為20 分以上，滿意15～20分，一般10～15 分，不滿意10 分以下。滿意度=非常滿意+滿意/總人數×100%。

2.4 統計學方法

數據采用SPSS 20.0 進行統計學分析。計數資料采用頻數和百分成比表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.5 結果

2.5.1 兩組患者安全管理缺陷率的比較 本研究中觀察組9 例出現安全管理缺陷，對照組有38 例出現安全管理缺陷，兩組患者安全管理缺陷率的比較見表2。從表2 可見，兩組安全管理缺陷率比較，差異有統計學意義（χ2=21.218，P＜0.001）。

表2 兩組患者安全管理缺陷率的比較 （n）

2.5.2 兩組患者質控督查耗時和完成記錄耗時比較兩組患者質控督查耗時和完成記錄耗時比較見表3。從表3 可見，觀察組患者質控督查耗時和完成記錄耗時較對照組短，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。

表3 兩組患者質控督查耗時和完成記錄耗時比較（min，±S）

表3 兩組患者質控督查耗時和完成記錄耗時比較（min，±S）

組別觀察組對照組n 150 150 t P質控督查耗時7.0±3.5 11.8±3.8-60.600＜0.001完成記錄耗時5.0±1.6 7.1±3.2-39.941＜0.001

2.5.3 護士對兩種管理模式滿意率的比較 護士對閉環式反饋控制管理模式滿意率為87.3%（48/55）高于對傳統管理模式滿意率69.1%（38/55），差異有統計學意義（χ2=5.302，P＜0.05）。

3 討論

3.1 閉環式反饋控制管理模式可提高患者風險安全管理質量

大數據時代背景下，信息化的飛速發展給護理管理模式帶來一定的沖擊，護理管理也逐漸由傳統的紙質、低效管理模式轉變為信息化、智能化管理模式。護理管理信息將云計算、大數據、物聯網、移動計算和數據融合技術等先進技術應用于護理管理中，以患者為中心，創新管理模式，為患者提供更優質的護理服務［15-16］。相關研究表明，建立事前干預的信息化質量能夠提高風險管理效果及效率［17］，信息化智能化決策支持能指導護士針對高風險患者采取預見性措施，減少不良事件發生［18］。閉環式流程管理措施近年來逐漸應用于輸血、危重患者院內轉運中等重要環節，充分體現了“以患者為中心的”護理理念，保障護理安全，降低不良事件發生［19-20］。本結果顯示，運用患者安全風險管理閉環式反饋控制管理模式的觀察組，其患者安全管理缺陷率低于應用傳統管理模式對照組（P＜0.001）。傳統管理理念上常存在缺乏體系缺陷分析、缺乏對整改措施有效性驗證等問題［21-23］。本研究創新管理質量理念，通過搭建構架體系、問題改進導向、措施有效性分析、反饋改進的的持續安全管理，不僅實現壓瘡、跌倒、走失、自殺/自傷、壓瘡、燙傷等風險的預警管理，同時也實行前饋控制和動態全程管理。質量改進項目即指針對質量問題進行不斷的優化，問題來源于醫院整體運行環境中高風險、高頻率、易出錯的問題和環節點［15］。通過搭建持續改進的體系，使醫院進入持續改進的良性循環，實現了集優勢護理資源，對高危風險的患者主動提示，護理中重點關注高?；颊?，使每位護理人員明確工作重點和要點，最大限度減少了工作缺陷，保證患者安全，提高護理質量。

3.2 閉環式反饋控制管理模式在提高護理安全管理工作效率的同時得到護理人員的認可

本研究結果顯示，觀察組質控督查耗時和完成記錄耗時較對照組短（P＜0.001），并且護士對閉環式反饋控制管理模式的滿意率高于傳統管理模式（P＜0.05）。分析原因如下：①閉環管理模式涵蓋護理風險安全全過程管控，實現了風險患者管理每一步操作的人、時間、結果的可溯源性，保證每一環節的護理人員嚴格按照規范標準化操作，避免以往因為護士能力差異導致的評估不合理、護理措施落實不到位、護理記錄繁瑣、護理管理管控難度大等問題；②將患者風險管理規范融入信息系統中，搭建比較完善的風險管理路徑系統，關注系統和程序的持續改進，應用信息化技術將患者安全健康宣教內容發送至患者手機終端，提高患者安全管理參與意識；③本研究充分應用信息化技術，實現從科學評估、預警、措施落實、結果反饋的智能化系統，保證事前預警、事中對質量環節進行嚴格的監控、事后對控制效果進行評估、記錄、數據分析、反饋及改進；④本研究整合了質控組、信息組、培訓組、科研組、?？菩〗M，將管理結構、過程、結果有機結合，著重實現高危風險患者管理的長期跟進管理，為進一步的評估改進提供理論依據。

4 結論

患者安全風險管理是護理質量管理中的重要一環。本研究構建的閉環式反饋控制管理模式，并將其運用于患者安全風險管理，使患者安全風險管理形成良性循環，護理缺陷率降低，在提高護理安全管理工作效率同時得到護理人員的認可。本研究構建的患者安全風險管理閉環式反饋控制管理模式，具有信息化、智能化特點，值得在持續改進護理質量方面進行借鑒和運用。但是本研究地點局限于本院內，研究對象的代表性受到一定限制，未來研究將擴大樣本量并在不同等級醫院開展研究，以進一步完善患者安全風險管理閉環式反饋控制管理模式的應用效果。