頭頸腫瘤術后出院患者身體意象現狀及其影響因素研究*

曹德冉，盧文紅，熊娜，張超

（山東省耳鼻喉醫院，山東大學1a 頭頸外科；1b 頭頸放療科，山東濟南，250022）

頭頸腫瘤的發病率在惡性腫瘤中位列第六，每年有超過60 萬的新增病例［1］。手術及術后放化療是目前頭頸腫瘤患者的主要治療措施，而頸部是身體暴露機會較多的部位，患者頭頸腫瘤術后不僅容貌發生改變，言語、吞咽、肩頸功能也可能會有損傷，使身體意象發生巨大改變［2-3］，對心理造成消極影響［4］。患者回歸社會后要以新的形象適應原本的生活，難免會產生心理上的不適應。身體意象是指“個人對自己身體的主觀感知、看法和想法”。研究表明［5-7］，頭頸腫瘤患者存在身體意象失調，并對患者的生活質量造成不良影響，但國內的研究更側重于對住院患者的調查，缺乏對手術患者回歸社會后的身體意象水平調查。本研究旨在調查頭頸腫瘤手術患者出院后的身體意象現狀及其影響因素，為醫護人員采取預防性的干預措施改善頭頸腫瘤術后出院患者的心理健康提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2021年1月至12月在本院頭頸外科治療的頭頸腫瘤術后出院患者246例。納入標準：①根據病理結果診斷為頭頸部癌癥，且行手術治療后2 個月以上；②年齡≥18 周歲；③有自主行為能力且無讀寫障礙。排除標準：①有嚴重的認知功能障礙；②病情危重或有其他情況難以配合完成問卷。

本研究經醫院倫理委員會審批，批準文號為XYK20211002，患者均知情同意并愿意參加本研究。樣本量計算取變量個數的5～10 倍，本研究中條目數最多的量表共有20 個變量，樣本量100～200 例，另外考慮無效問卷擴大20%的樣本量，樣本量估算為125～250 例，本研究246 例符合樣本量需求。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷 由研究者通過查閱文獻［6-7］和實踐經驗自行設計，包括性別、年齡、婚配狀態、經濟水平、文化水平、職業狀態、術后時間、有無其他重大疾病。其中，婚配狀態分組中將已婚或有結婚對象者歸為有配偶，將未婚且無結婚對象、離婚、喪偶者均歸為無配偶；經濟水平以家庭人均月收入＜1000元、1000～3000 元、＞3000～5000 元、＞5000 元為界值，對應經濟水平非常差、較差、一般、較好。

1.2.2 身體意象量表（body image scale,BIS） 本研究 采 用HOPWOOD 編 制［8］、崔宛玉等［9］修訂的中文版BIS，用于頭頸腫瘤患者身體意象水平的調查。量表的內容效度指數為1.0，Cronbach’s α 系數為0.94，包括情感（條目1、2、4、6）、認知（條目3、8、9、10）和行為（條目5、7）3 個維度，10 個條目。采用4 級評分法（0～3 分），總分0～30 分，10 分及以上說明患者存在身體意象問題［9］，分數越高，表明該患者的身體意象水平越差。本研究中該量表的Cronbach α系數為0.91。

1.2.3 領悟社會支持量表 （perceived social support scale,PSSS） 采用ZIMET 等［10］編制、姜乾金［11］修訂后的中文版PSSS，Cronbach α 系數為0.88，重測信度為0.85。PSSS 包括家庭支持（4 個項目）、朋友支持（3 個項目）和其他支持（5 個項目）共3 個維度，12 個自評項目。采用7 級計分法，即分為極不同意（1 分）、很不同意（2 分）、稍不同意（3 分）、中立（4分）、稍同意（5 分）、很同意（6 分）、極同意（7 分）。總分范圍為12～84 分，總分越高說明個體的社會支持越好，其中12～36 分為低社會支持狀態，37～60 分為中社會支持狀態，61～84 分為高社會支持狀態。本研究該量表的Cronbach α 系數為0.88。

1.2.4 正負性情緒量表 正負性情緒量表由WATSON等［12］編制、黃麗等［13］進行漢化修訂，根據情緒二維模式共同編制，包括正性情緒（positive affect scale,PA）、負性情緒（negative affect scale, NA）2 個分量表，各10 個條目，分別用來測量患者的正性和負性情緒。采用5 級評分法（1～5 分），分量表的總分范圍均為10～50 分。分值越高，表明該種情緒的表達越強烈。PA 得分越高，情緒越積極、精力越旺盛，反之越淡漠；NA 得分越高，情緒越消極、越痛苦，反之越鎮定。PA、NA 的Cronbach α 系數分別為0.85 和0.83。姚瑤等［14］將其應用于住院患者的情緒調查，測得PA、NA 的Cronbach α 系數分別為0.89、0.77。本研究中PA、NA 的Cronbach α 系數分別為0.83和0.93。

1.3 調查方法

采取現場問卷以及問卷星的方式收集資料，對來院復診患者進行問卷現場發放，并現場回收；對居家患者經電話溝通后通過微信發送問卷，在線回收調查問卷。調查事先征得患者知情同意，采用統一的指導語指導患者作答，填寫完畢后立即檢查，確保無誤后回收。本研究共發放問卷246 份，回收問卷242份，其中有效問卷232 份，回收率為98.37%，問卷有效率為95.87%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。對量表得分等計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布則采用±s）描述；計數資料采用頻數和百分率描述；患者身體意象水平的單因素分析采用獨立樣本t 檢驗和方差分析；Pearson 相關分析身體意象水平與情緒、社會支持的相關性，患者身體意象水平的影響因素篩選采用多元線性回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象、社會支持及情緒得分情況

頭頸腫瘤術后出院患者身體意象及社會支持及情緒得分情況見表1。由表1 可見，患者BIS 總分為（10.56±5.56）分，最低分1 分，最高分28 分，總分≥10 分者145 例，占62.5%。患者PSSS 總分為（64.00±10.92）分，處于高社會支持狀態。患者PA、NA 量表得分分別為（30.50±3.46）分、（23.68±7.73）分。

表1 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象、情緒和社會支持得分情況 （n=232；分，S）

表1 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象、情緒和社會支持得分情況 （n=232；分，S）

注：身體意象量表（body image scale,BIS）；領悟社會支持量表（perceived social support scale,PSSS）；正性、負性情緒采用正負性情緒量表評估。

項目BIS 總分情感維度認知維度行為維度PSSS 總分家庭支持朋友支持其他支持正性情緒總分負性情緒總分條目數10 4 4 2 12 4 3 5 10 10得分10.56±5.56 1.14±0.66 0.96±0.63 1.07±0.60 64.00±10.92 5.55±1.12 5.04±1.24 5.35±0.97 30.50±3.46 23.68±7.73

2.2 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象單因素分析

頭頸腫瘤術后出院患者身體意象單因素分析見表2。由表2 可見，不同性別、年齡、職業狀態、經濟水平、婚配狀態的患者BIS 得分比較，差異有統計學意義（均P＜0.05），其他變量比較，差異無統計學意義（均P＜0.05）。

表2 不同特征的頭頸腫瘤術后出院患者身體意象得分比較 （n=232；分，±S）

表2 不同特征的頭頸腫瘤術后出院患者身體意象得分比較 （n=232；分，±S）

注：對于ANOVA 有意義的變量，采用Bonferroni 法校正顯著水平的事后兩兩比較的結果如下：①年齡：＜50 歲vs ＞70歲，P＜0.05；50～60 歲vs ＞70 歲，均P＜0.01。②職業狀態：退休vs 病休，P＜0.01。③經濟水平：非常差vs 較好，P＜0.01；較差vs一般，P＜0.05；一般vs 較好，均P＜0.001。

項目性別n 百分率/%BIS 得分統計量P男女196 36 84.48 15.52 10.88±5.71 8.81±4.37 t=2.069 0.040年齡(歲)＜50 50～60＞60～70＞70文化水平小學及以下初中高中、中專大專及以上術后時間(年)≤1＞1～3＞3～5＞5職業狀態在職無業退休病休經濟水平非常差較差一般較好婚配狀態有配偶無配偶其他重大疾病40 95 60 37 17.24 40.95 25.86 15.95 11.00±5.43 11.57±5.35 10.47±6.11 7.62±4.37 F=4.797 0.003 32 107 54 39 13.79 46.12 23.28 16.81 9.75±4.15 10.93±6.14 9.28±4.47 11.95±5.98 F=2.188 0.090 96 106 22 8 41.38 45.69 9.48 3.45 10.68±6.56 10.08±4.72 12.95±4.05 8.75±5.29 F=1.937 0.124 38 112 66 16 16.38 48.28 28.45 6.90 11.74±3.99 10.63±5.40 8.92±5.52 13.94±7.88 F=4.653 0.004 31 33 150 18 13.36 14.22 64.66 7.76 9.94±5.28 12.67±5.65 9.63±4.69 15.44±8.75 F=8.472<0.001 220 12 94.83 5.17 10.31±5.55 15.00±3.72 t=2.887 0.004有無54 178 23.28 76.72 9.98±5.64 10.73±5.54 t=0.866 0.387

2.3 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象水平與情緒、社會支持的相關性分析

頭頸腫瘤術后出院患者身體意象水平與情緒、社會支持的相關性分析見表3。由表3 可見，患者BIS總分及各維度得分與PSSS 總分、PSSS 各維度得分、PA 得分均呈顯著負相關（均P＜0.01），與NA 得分呈顯著正相關（P＜0.001）。

表3 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象水平與情緒、社會支持的相關性分析 （n=232，r）

2.4 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象影響因素的多因素分析

以患者BIS 總分為因變量（原數值輸入），以患者身體意象單因素分析中具有統計學意義的變量性別、年齡、職業狀態、經濟水平、婚配狀態及PSSS 總分、PA 得分、NA 得分為自變量進行多元線性回歸分析。對無序多分類變量職業狀態、經濟水平進行啞變量賦值，分別以在職、一般為參照，賦值方式見表4，無序分類變量采用逐步法進入回歸方程，保留有意義的變量，啞變量采用直接輸入法進入保留全部變量。結果顯示，性別、婚配狀態、社會支持、正性情緒、負性情緒、職業狀態（退休、無業）、經濟水平（較好、較差）對頭頸腫瘤術后出院患者的身體意象均有影響（均P<0.05），共同解釋患者身體意象水平總變異的67.1%，詳見表5。

表4 自變量賦值方式

表5 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象水平的多元線性回歸分析 （n=232）

3 討論

3.1 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象水平較差

本研究結果顯示，頭頸腫瘤術后出院患者的BIS 總分為（10.56±5.56）分，半數以上（62.5%）的患者存在身體意象方面的問題。研究表明，75%的頭頸腫瘤患者非常關注自我形象［15］，44.44%的頭頸腫瘤患者具有消極的自我形象［16］，48.26%的患者存在身體意象問題［17］。本研究進一步證實頭頸腫瘤手術對患者的身體意象造成了消極影響。頭頸部皮膚的完整性對于個人的形象非常重要，個體對頭頸部的重視程度要遠高于其他身體部位，而頭頸腫瘤手術對患者的身體形象和生理功能（如味覺、吞咽、言語功能）的損傷無法隱匿。住院期間患者周圍有較多情況類似的患者，且術后短期內一系列的生理不適使患者無暇顧及形象問題，而患者出院后要在身體意象發生巨大改變的情況下回歸原來的工作、生活，難免會感到困窘和尷尬。KATRE 等［18］研究表明，形象問題是頭頸腫瘤人群中最重要的三大問題之一。因此，在臨床護理工作中，要重視頭頸腫瘤手術患者在院期間的身體意象問題及其對患者出院后社會適應能力的影響， 預防性地為患者提供心理指導與護理，防止患者出院后產生身體意象問題。

3.2 頭頸腫瘤術后出院患者身體意象的影響因素分析

3.2.1 性別 多因素分析結果顯示，性別是頭頸腫瘤術后出院患者身體意象水平的影響因素（P＜0.001），單因素分析顯示，男性的BIS 得分高于女性（P=0.040），與龔湖萍等［17］的研究結果一致，與曹家燕和陳昌連［19］、CLARKE 等［6］的研究結果相反。按照傳統的認知，女性對于外貌可能會更為關注，但本研究結果表明，男性頭頸腫瘤患者在身體意象方面的表現更為消極，而女性患者的BIS 得分為（8.81±4.37）分，身體意象水平較為正常。究其原因可能是女性患者可以采用一些裝飾物如絲巾、項鏈等掩蓋頸部手術瘢痕，能一定程度上緩解身體意象改變帶來的尷尬，而男性更多是直接將手術瘢痕暴露在外，更容易因為外貌關注產生消極的感受。另外，本研究納入的頭頸腫瘤患者男性占84.48%，對結果也可能產生影響。因此，性別對身體意象水平的影響還需加大樣本量作進一步的研究。

3.2.2 婚配狀態 配偶是個體社會關系中最親密的一類，對個體的心理具有非常重要的影響。多因素分析結果表明，婚配狀態是患者身體意象水平的影響因素（P<0.001），單因素分析結果表明，無論患者是否有配偶，其存在身體意象問題，應予以關注。但有配偶患者的BIS 得分低于無配偶患者（P=0.004），體現了配偶對患者的身體意象具有積極影響。配偶對于個體來講是非常重要的社會支持，在患者遇到困難的時候往往會求助于配偶解決問題，且龔湖萍等［17］研究表明，社會支持對個體的身體意象具有積極的作用。無配偶患者缺少來自配偶的心理支持，而且身體意象的改變對其尋找伴侶也可能會產生不良影響，從而導致其身體意象水平較差。另外，無配偶組與有配偶組樣本量相差懸殊，是否對研究結果產生影響還待于證實。

3.2.3 經濟水平 單因素分析結果顯示，經濟水平不同的患者其身體意象水平存在顯著差異；與經濟水平一般和非常差的患者相比，經濟水平較好的患者BIS 得分較高（P<0.01）；與經濟水平一般的患者相比，經濟水平較差的患者BIS 得分較高（P<0.05）。多因素分析結果表明，經濟水平（較好和較差）是患者身體意象水平的影響因素（均P<0.05），這與以往研究結果相似［17,19］。原因可能是因為經濟水平較好的患者參與社會活動較多，與他人接觸的機會頻繁，更在意自身的形象問題；而經濟水平一般、非常差的患者一般將更多的精力集中在滿足自身物質需求，關注自身形象相對較少。但本研究中經濟水平較差的患者身體意象水平同樣不高， 經調查發現此類患者在職和病休的比例較高（69.7%），面臨工作或返崗會因為自身改變而產生較大心理壓力，可能是導致這一結果出現的原因。

3.2.4 職業狀態 多因素分析結果顯示， 無業和退休患者的BIS 得分均顯著低于在職患者（P<0.05），其β 值和95% CI 分別為-0.137（-2.918～-0.122）和-0.193（-3.871～-0.869），提示職業狀態對頭頸腫瘤術后出院患者的身體意象有影響，退休和無業患者的身體意象水平顯著較好。考慮原因是退休患者整體年齡較大，往往更在意內在體驗，而對身體形象的在意較少；無業患者沒有返崗壓力，與在職患者相比參與社會活動的機會也較少，因此其身體意象水平較好；而在職患者擁有更多接觸社會的機會，對身體形象的要求相對較高，手術帶來的形象改變導致其身體意象水平較差。

3.2.5 社會支持 本研究結果顯示， 患者PSSS 總分為（64.00±10.92）分，整體處于較高的社會支持狀態。患者作為一個相對弱勢群體，往往都是被家庭、社會關愛的對象，因此能收獲更多的社會支持。相關性分析和多因素分析結果顯示， 社會支持是身體意象水平的影響因素（P=0.044），BIS 總分及各維度得分與PSSS 總分均呈顯著負相關（均P＜0.01），社會支持水平越高的患者其身體意象水平越好。身體形象問題會影響個人的心理健康和生活質量［20］，而社會支持能夠減輕身體意象給患者帶來的負面影響［21］；且有研究表明［18］，社會支持能夠緩和外貌對女性患者健康的不良影響。本研究中頭頸腫瘤術后出院患者在適應社會的過程中難免會出現消極反應，身邊的家屬或朋友能夠給予其關心和支持，則可以及時幫助患者釋放或轉移其消極感受，促進患者以積極的態度面對生活，身體意象水平也會得到改善。因此，要鼓勵患者回歸社會以后多與親屬、朋友或同事等進行溝通，表達自己內心想法，同時也要鼓勵患者家屬強化對患者的心理關注和鼓勵支持，從而幫助減輕其身體意象問題，更好地適應社會。

3.2.6 情緒 本研究結果顯示， 情緒是患者身體意象水平的重要影響因素（P<0.001），負性情緒與身體意象水平呈顯著正相關（P<0.001），與BRANCH 等［22］研究結果類似，而正性情緒與身體意象水平呈顯著負相關（P<0.001）。研究表明，抑郁與身體意象問題顯著相關且是身體意象問題的最強預測因素［23］，身體意象障礙與焦慮和抑郁相關［24］。積極情緒對心理健康具有促進作用，積極情緒越多的患者出院后在面對疾病導致的變化時，越能夠較好地進行自我調適；而情緒越消極的患者在面對疾病和手術帶來的創傷和改變時，往往越容易退縮，甚至無法適應自身改變。本研究結果顯示，患者PA 得分處于中等水平，NA 得分較低，由此可見患者精力不夠旺盛，情緒比較淡漠，但較為鎮定，并沒有呈現出非常消極的狀態，提示在患者住院期間要注意評估其情緒狀態及穩定性，對情緒狀態較差的患者及時干預，增加患者的正性情緒；指導患者學會自我調適，做好出院患者的隨訪和居家護理，讓家屬配合關注患者的情緒狀態，促進患者以更加積極的狀態應對疾病、面對生活。

4 結論

綜上所述，頭頸腫瘤術后出院患者一半以上存在身體意象問題，患者的身體意象水平較差，且受性別、婚配狀態、經濟水平、職業狀態、社會支持、正負性情緒的影響。醫護人員須重視頭頸腫瘤手術患者在院期間的身體意象，同時也要對其回歸社會以后的身體意象問題加以關注，做出預判并積極采取措施。由于本研究為現狀調查，調查對象僅來自一所醫院，還有待于擴大樣本量加以驗證，制定有效措施對頭頸腫瘤術后出院患者的身體意象問題進行干預，以促進患者的心理健康。