甲狀腺功能對危重癥患者預后的評估價值

張小麗 王敏(通信作者)

410005湖南師范大學附屬第一醫院(湖南省人民醫院)1，湖南長沙

410005湖南省人民醫院內分泌科(湖南師范大學附屬第一醫院)2，湖南長沙

在甲狀腺無病變患者中，出現血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)水平下降，同時血清促甲狀腺激素(TSH)并不會升高，反而下降，這種狀態被稱為甲狀腺功能正常的病態 綜 合 征(euthyroid sick syndrome，ESS)[1]。ESS 被 認為與危重癥患者的不良結果有關[2]，但甲狀腺功能在預測患者預后結果方面的說法不一。本研究選取本院收治的重癥監護病房(ICU)患者500 例，分析其甲狀腺功能與APACHEⅡ評分的關系，現報告如下。

資料與方法

收集2019年5月-2021年5月湖南省人民醫院ICU住院的患者500 例，其中男324 例，女176 例；年齡18～95歲，平均(59.14±15.64)歲。按照APACHEⅡ評分進行四分位數分組，APACHEⅡ評分＜16分為A組(123 例)、16 分≤APACHEⅡ評分＜21 分為B 組(119例)、21 分≤APACHEⅡ評分＜27 分為C 組(124 例)、APACHEⅡ評分≥27分為D組(134例)。

納入標準：①年齡18～95 歲；②無內分泌疾病史。

排除標準：①孕婦或哺乳期婦女；②近3個月服用影響甲狀腺功能的藥物。

方法：收集患者的年齡、ICU 住院時間、發熱時間等資料。記錄入院后第1 個24 h 的APACHEⅡ評分。抽取空腹外周靜脈血，采用化學發光免疫分析法測定甲狀腺功能，包括FT3、FT4、TSH，計算FT3/FT4比值。各指標正常參考值范圍：FT3為3.1～6.8 pmol/L、FT4為12～22 pmol/L、TSH為0.27～4.2 mIU/L。

統計學方法：數據采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計量資料以(±s)描述，不符合正態分布的數據進行正態轉化并用中位數(四分位數)描述，數據用中位數(P25，P75)表示，采用Z檢驗；正態分布，采用F檢驗；多樣本比較采用方差分析；相關分析采用Pearson 相關系數。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

各組危重癥患者臨床資料、指標比較：與A 組相比，B 組、C 組和D 組年齡較大，差異有統計學意義(P＜0.05)；與A 組比較，B 組、C 組和D 組ICU 住院時間較長，差異有統計學意義(P＜0.05)；D 組ICU住院時間顯著高于B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。A 組、B 組、D 組間FT4水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；與A 組比較，C 組和D 組FT3水平較低，差異有統計學意義(P＜0.05)，D 組FT3水平顯著高于B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)；與D組比較，A組、B組和C組FT3/FT4比值較高，差異有統計學意義(P＜0.05)；與A 組比較，C 組和D 組TSH水平較低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各組患者臨床資料、指標比較

APACHEⅡ評分與甲狀腺功能各指標的相關性分析：Pearson 相關分析顯示，APACHEⅡ評分與FT3水平呈顯著負相關(r=-0.249，P＜0.05)，APACHEⅡ評分與TSH 水平呈顯著負相關(r=-0.143，P＜0.05)；另外，APACHEⅡ評分與FT3/FT4比值水平呈負相關(r=-0.195，P＜0.05)，與FT4水平無明顯相關性。見表2。

表2 APACHEⅡ評分與甲狀腺功能各指標相關性分析

討 論

近年來，甲狀腺功能在疾病預后的報道較多，研究發現在輕癥患者中，血清FT3水平下降，隨著病情的加重和病程延長，血清FT4繼而下降[3]。ICU患者的病情瞬息萬變，應用實驗室指標及時監測病情發展十分重要，APACHEⅡ評分用于評估ICU 患者的病情嚴重程度，得分越高，死亡風險越高。但應用評分系統太復雜且需要更長時間，而且可能受到主觀影響。在臨床實踐中，甲狀腺功能可在入院后4 h 內取得檢測結果；相比，若能采用內分泌激素水平的變化評估患者疾病嚴重程度，將給臨床帶來更重要的意義。

本研究中500 例危重癥患者，隨著APACHEⅡ評分升高，年齡越大，ICU 住院時間越長，FT3水平逐漸下降，提示FT3水平越低，病情更重。Liu 等[4]研究顯示ICU 患者FT3降低與器官衰竭嚴重程度及28 d 死亡率有關。國內也有類似研究，ESS 存在于非心肌梗死冠心病患者中，FT3降低為影響非心肌梗死冠心病患者遠期全因死亡及心血管死亡的獨立危險因素[5]。本研究中，隨著APACHEⅡ評分升高，TSH 水平下降，提示TSH 水平越低，病情越重。國內一項關于急性心力衰竭患者的研究顯示，TSH 與BNP 動態變化有明顯相關性，可以作為心力衰竭患者預后的預測指標[6]。但本次入組患者中FT4水平在各組間并無顯著差異；一般認為ESS依次經過不同的階段[7]，即低T3狀態、高T4狀態、低T4狀態和恢復階段。隨著急性疾病痊愈，甲狀腺激素濃度的變化也隨之恢復。這一階段可能會延長，其特點是始于血清TSH 的升高，然后是T4濃度的正常化[8]。所以FT4水平差異無統計學意義可能是與檢測甲狀腺功能時患者所處疾病的不同病程時段有關。

最近有研究表明，FT3/FT4比值可能比FT3或FT4單獨作為甲狀腺功能代謝變化的指標更準確合理，并與特定臨床情況下的預后有關[9]。本研究中FT3/FT4比值四組間比較，差異有統計學意義，相關系數分析顯示FT3/FT4比值與APACHEⅡ評分呈負相關，提示FT3/FT4與病情程度密切相關。Yu 等[10]研究提示低FT3/FT4比值與患者遠期心臟性死亡和主要心腦血管不良事件(MACCE)的風險增加獨立相關。筆者觀察到ESS 的機制與脫碘酶活性下降有關，而循環中大部分T3實際是在外周脫碘過程中從T4轉換而來。FT3/FT4比值的降低反映了T4向T3轉換的障礙，所以FT3/FT4被認為是反映T4向T3轉換和外周脫碘酶活性的間接指標，FT3/FT4比值在ICU 中的預測價值需要更多的研究。

綜上所述，甲狀腺功能可反映疾病的嚴重程度，需要臨床醫生動態觀察。