四肢骨巨細胞瘤囊內刮除術后復發因素分析及治療體會

姜大為 何卓依 陳江濤(通信作者)

830011新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心1，新疆烏魯木齊

830011新疆醫科大學附屬腫瘤醫院CT室2，新疆烏魯木齊

骨巨細胞瘤(giant cell tumor of bone，GCTB)是臨床常見的骨腫瘤之一，其具有易復發性和潛在惡性生物學行為，但極少出現轉移[1]。其中85%發生在四肢長骨骨端，10%發生于中軸骨，極少數出現在手及足的短骨。目前骨巨細胞瘤多以手術治療為主，但術后復發是臨床常見的難題。

資料與方法

收集2012年11月-2017年11月我院治療的骨巨細胞瘤患者32 例，男19 例，女13 例；年齡12～54歲，平均(33.34±10.22)歲；發病部位：髖關節周圍5例，膝關節周圍19例，肩關節周圍3例，其他4例。

納入標準：①首次就診且接受正規治療患者；②病理診斷為良性四肢骨巨細胞瘤；③行囊內刮除手術治療；④定期隨診，資料完善。

排除標準：①采用注射用唑來膦酸藥物治療患者；②多中心骨巨細胞瘤患者；③經正規治療后出現惡性病變者。

方法：收集所有患者的檢查結果，根據病變部位X 線行Campanacci 影像學分級。完善肺部CT 檢查排除肺轉移。采用核磁共振檢查明確病變部位大小。患者暴露病變部位，根據術中所見病變大小開合適骨窗，刮除病變組織，口腔鏡探查并清理周圍死角，用石碳酸、無水酒精處理瘤腔，高滲鹽浸泡術區10 min 后生理鹽水沖洗，磨鉆打磨松質骨0.5 cm，打磨皮質骨1 cm，根據術中情況選擇填充骨缺損方式(包括單純植骨、骨水泥灌注、骨水泥灌注+植骨)，根據手術部位、骨缺損大小選擇是否應用內固定裝置。

統計學處理：數據應用SPSS 23.0 統計學軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，比較采用Fisher確切概率法；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，非參數采用秩和檢驗；將統計學有顯著意義的因素進行Logistic多因素回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

復發情況：32例患者中4例復發，分別為左側股骨遠端1 例，左側肱骨近端1 例，左側橈骨遠端1 例和左側第五掌骨1 例。術后復發時間4～12 個月，平均(8±3.37)月。以上病例末次隨訪時間為2020年1月，隨訪時間29～86個月。32例患者肺CT檢查均未見轉移灶。

囊內刮除術后復發相關危險因素分析：復發與未復發患者性別、年齡、堿性磷酸酶、是否合并動脈瘤樣骨囊腫、是否病理性骨折、Campananci分級、術中處理方式、CD68比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；發病部位、p53差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 32例GCTB患者囊內刮除術后復發相關危險因素分析

將單因素有統計學意義的Pearson 相關分析及Logistic 回歸方程進行多因素分析：多因素Logistic 回歸分析顯示，發病部位與腫瘤術后復發有關(P=0.015，P＜0.05)。見表2。

表2 囊內刮除GCTB患者術后局部復發的多因素Logistic回歸分析

討 論

GCTB好發于20～40歲的中青年人群，大多位于膝關節周圍。近年來研究表明病理性骨折和Campanacci分級對GCTB復發無明顯影響[2]。GCTB單純刮除后復發率極高，可達27%～65%[3]，經過苯酚、液氮處理后其術后復發率下降至12%～27%[4]。堿性磷酸酶與骨形成代謝指標相關，本研究結果顯示堿性磷酸酶在GCTB 術后復發因素中無明顯相關性，統計數據顯示堿性磷酸酶方差、離散程度及數據波動范圍大，病理性骨折及年齡因素均會對堿性磷酸酶產生影響。既往文獻支持Campanacci 分級、病理性骨折與GCTB術后復發相關，但是近年來研究表明病理性骨折對GCTB復發無明顯影響[5]，GCTB患者10%合并動脈瘤樣骨囊腫，但是合并動脈瘤樣骨囊腫與GCTB 術后復發無關。不同部位行GCTB 囊內刮除術對術后復發具有一定影響，小關節周圍病變術后更易復發。GCTB 好發于骨端，病變部位與關節面相近，關節軟骨面凹凸不平，刮除過程中存在病變組織難以處理情況。溶骨性破壞是GCTB主要的病理特征，目前部分研究證實起源于骨髓間充質干細胞的梭形基質細胞才是引起GCTB 進展的關鍵因素[6]。目前已證實CD68、Ki67、p53 與GCTB 術后復發無關[7-9]。這些指標與GCTB的生物學行為有關，但免疫標記物存在一定的假陰性結果，故在統計學中會造成一定的誤差。

GCTB治療過程中的問題是如何能最大程度保留肢體功能，同時避免腫瘤復發。擴大切除行腫瘤假體置換術能明顯降低GCTB復發率，但肢體功能較囊內刮除術患者低[10-13]。目前GCTB 靶向藥物的應用可使手術降級利于行囊內刮除進行生物重建[14]。狄諾塞麥(Denosumab)是人源化RANKL 的抗體，可阻斷多核巨細胞的形成，從而抑制骨巨細胞瘤溶骨破壞的病理過程，恢復成骨，臨床證實對骨巨細胞瘤具有良好的抑瘤作用。Denosumab應用可使破損的骨皮質骨化形成硬化緣，利于行囊內刮除進行生物重建，術中盡可能的刮除病灶。GCTB術后患者需建立完善隨訪機制，定期復查，以做到早發現、早治療，避免術后復發行假體置換。但在接受藥物治療時有2個常見的并發癥，第1個是接受Denosumab治療患者中可能發生低鈣血癥，甚至出現嚴重低鈣血癥，所以開始應用Denosumab治療前應糾正低鈣血癥，監視鈣水平，適當補充患者鈣、維生素D；第2個是接受Denosumab患者可能發生顎骨壞死，所以開始Denosumab前應進行口腔檢查，監視癥狀，采用Denosumab治療期間避免侵害性牙科手術。

本文采用回顧性研究，資料存在選擇性偏移，單中心研究病例資料少，存在一定的片面性，部分患者隨訪時間短，對于統計學可能存在一定影響。而當前GCTB的發生無法預防，所以降低術后復發率是臨床研究的主要課題。青壯年是GCTB的好發年齡，對于骨巨細胞瘤的發生當前臨床無法預防，但是降低術后復發率將是臨床主要的研究問題，通過對危險因素的分析，結合術前、術后輔助治療，應用靶向藥物等措施，以降低GCTB復發率。