2012-2019 年北京市順義區猩紅熱病原學監測分析

朱美娟，康 穎，楊 杰，荊紅波，李 穎

（1.北京市順義區疾病預防控制中心，北京 101320；2.北京市順義區疾病預防控制中心微生物感染性疾病檢測工作站，北京 101320）

猩紅熱（scarlet fever）是由A 組溶血性鏈球菌（group A streptoccoccus，GAS）感染引起的急性呼吸道傳染病，主要通過空氣飛沫傳播，是我國法定報告管理的乙類傳染病[1]。猩紅熱典型的臨床表現有發熱、咽痛、草莓舌、楊梅舌、口周蒼白圈、巴氏線、全身彌漫性紅色皮疹、疹退后片狀脫皮或脫屑等[2]，3～15歲兒童多發，在托幼機構和中小學易引起聚集性發病。隨著抗生素的濫用，猩紅熱的臨床表現越來越不典型，在臨床上出現一定程度的漏診、誤診[3]，其中被診斷為“鏈球菌感染”“急性扁桃體炎”“咽頰炎”較為普遍。為了解北京市順義區猩紅熱發病及診斷現狀，本研究對2012-2019 年北京市順義區診斷為猩紅熱和“鏈球菌感染/扁桃體炎/咽峽炎”病例的發病特征及病原監測結果進行分析，以期為猩紅熱的臨床診斷和疫情防控提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 標本來源 采集順義區婦幼保健院2012-2019年兒科門診患猩紅熱、鏈球菌感染/扁桃體炎/咽峽炎患兒1205 份咽拭子標本，4 ℃保存，24 h 內進行GAS 分離培養鑒定。

1.2 方法 咽拭子標本采集當天接種于哥倫比亞血平板（英國OXOID 公司），37 ℃和5%CO2條件下孵育18～24 h，挑取有透明溶血環的可疑菌落進行純化分離培養，對純培養菌落進行革蘭染色、系統生化鑒定（VITEK Compact 2 細菌鑒定儀）、鏈球菌A～F分群診斷試劑分群（英國OXOID 公司）。

1.3 統計學方法 采用Excel 2007 建立數據庫，SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 1205 份咽拭子標本中共檢出GAS 275 株，檢出率為22.82%，其中2014 年和2017 年GAS 檢出率較高，2016 年GAS 檢出率最低。猩紅熱臨床診斷病例共29 例，臨床診斷率為2.41%，其中2017 年最高；2014、2018 和2019 年臨床診斷率較低，均在1%以下。猩紅熱診斷率和GAS 檢出率均隨年度出現上下波動趨勢，兩者在2017-2019 年的高峰低谷及趨勢保持一致，但其他年度的波動不同步。總體上，猩紅熱臨床診斷率低于GAS 檢出率，差異有統計學意義（χ2=227.801，P＜0.05），見圖1。不同性別、戶籍GAS 檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；是否服用抗生素間GAS 檢出率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

圖1 2012-2019 年兒科門診GAS 病原監測總體情況

表1 不同性別、戶籍、是否服用抗生素間GAS 檢出情況（n，%）

2.2 不同臨床診斷患者GAS 檢出情況 不同臨床診斷患者的病原菌檢出率呈現波動性，均在2014 年和2017 年出現小高峰。總的來說，診斷為猩紅熱和鏈球菌感染的患者中GAS 檢出率高于診斷為扁桃體炎和咽頰炎的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；而診斷為猩紅熱和鏈球菌感染、扁桃體炎和咽頰炎患者中GAS 檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。GAS 陽性病例的疾病診斷從高到低依次為鏈球菌感染、扁桃體炎、咽頰炎和猩紅熱，見表2。

表2 不同臨床診斷患者GAS 檢出情況

2.3 不同臨床癥狀患者猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較 不同臨床癥狀中扁桃體腫大、咽頰紅腫、口腔黏膜充血、草莓舌、楊梅舌、皮疹和指壓痕陽性的GAS 檢出率高于猩紅熱臨床診斷率，差異有統計學意義（P＜0.05）；而不同臨床癥狀中口周蒼白圈或巴氏線的猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同臨床癥狀患者猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較（n，%）

3 討論

猩紅熱是乙類呼吸道傳染病，其發病率位于北京市甲乙類傳染病的前5 位，在學生群體甲乙類傳染病中排第1 位，是北京市重點防控的傳染病之一[4]，也是我國兒童學生人群中法定甲乙類傳染病和細菌性傳染病的主要病種之一[5，6]。該病主要危害兒童，目前尚無疫苗可預防，及時發現病例和密切接觸者是預防猩紅熱聚集和爆發的根本方法。

本研究中2012-2019 年猩紅熱的GAS 陽性檢出率為22.82%，與杭州[7]、淄博[8]及北京市部分地區[9-11]結果相似。其中，2014 年和2017 年GAS 檢出率較高，分別為34.15%和34.64%，2016 年GAS 檢出率最低，為13.10%，這種波動趨勢與北京市猩紅熱的流行規律一致[12-14]。猩紅熱的流行在某些地區呈周期性的波動[15]。有研究指出[16]，我國猩紅熱的時空聚集性明顯，高風險區主要集中在華北和東北地區。本研究結果也顯示，猩紅熱的發病每相隔幾年會出現一個小高峰，提示本地區有猩紅熱發病率增加的風險，醫療機構和疾控中心要對猩紅熱加以重點關注，及時采取防控措施，防止出現疫情。

據報道[17，18]，兒童猩紅熱的臨床表現傾向輕癥化，草梅舌、楊梅舌、口周蒼白圈等典型癥狀越來越不明確，而多呈現發熱、口腔粘膜充血、皮疹、扁桃體腫大和咽頰紅腫等與鏈球菌感染、扁桃體炎、咽頰炎相似的臨床癥狀，若沒有病原學檢測報告，臨床醫生很難進行鑒別診斷，從而導致猩紅熱出現一定程度的漏診和誤診[19]。在國內各地開展的法定傳染病漏報調查中，猩紅熱的漏報率在13.33%～33.33%[20]。本研究中順義區2012-2019 年猩紅熱臨床診斷率為2.41%，其中2017 年最高，為6.54%；2014、2018 和2019 年臨床診斷率較低，均在1%以下。猩紅熱診斷率和GAS 檢出率均隨年度出現上下波動趨勢，兩者在2017-2019 年的高峰低谷及趨勢保持一致，但其他年度的波動不同步，這可能和臨床醫生的漏診有關，且診斷為猩紅熱和鏈球菌感染的患者中GAS 檢出率高于診斷為扁桃體炎和咽頰炎的患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；而診斷為猩紅熱和鏈球菌感染、扁桃體炎和咽頰炎患者中GAS 檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），GAS 陽性病例的疾病診斷從高到低依次為鏈球菌感染、扁桃體炎、咽頰炎和猩紅熱，這反映出本地區猩紅熱病例可能存在一定程度的誤診，且被誤診為鏈球菌感染的現象普遍。此外，不同臨床癥狀中扁桃體腫大、咽頰紅腫、口腔黏膜充血、草莓舌、楊梅舌、皮疹和指壓痕陽性的GAS 檢出率高于猩紅熱臨床診斷率，差異有統計學意義（P＜0.05）；而不同臨床癥狀中口周蒼白圈或巴氏線的猩紅熱臨床診斷率和GAS 檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），如果考慮樣本采集運輸、服用抗生素和實驗室細菌培養技術等因素，這種差距會更大[21-24]，這也與醫生傳染病防控和報告意識不足有關。因此，建議增加醫務人員對猩紅熱的診斷和防控相關知識的培訓，提高醫療保健機構的早期診斷能力。

綜上所述，本地區的猩紅熱發病呈波動性，近年可能有發病率增高的風險。再者，目前順義區猩紅熱的臨床診斷率與GAS 陽性檢出率存在較大差距，猩紅熱診斷存在一定程度的漏診和誤診，使傳染源的發現與控制工作變得棘手。為科學有效管理本地區猩紅熱疫情，一方面需提升醫護人員對于病情的診斷水平、避免誤診和漏診；另一方面需加強猩紅熱病原學監測工作，包括GAS 的快速檢測和病原培養工作，及時為臨床診斷提供實驗室數據，同時也為有關部門制定科學的防控措施提供依據。