同期與分期肺結節手術對雙側肺結節患者術后肺功能及血氣指標的影響

徐涑糰，石昌國，張曉偉

（佳木斯市腫瘤醫院胸外科，黑龍江 佳木斯 154000）

肺結節（pulmonary nodule）是多種肺部病變的征象表現，其早期根除效果將直接影響到患者的預后生存。近年來隨著微創外科手術的不斷普及，胸腔鏡肺結節病變切除術在臨床應用中也逐漸成熟，但關于雙側肺結節病變的治療，其手術方案尚無統一標準，且分期與同期手術的選擇仍存在較大爭議[1，2]。分期手術是當前雙側肺結節患者的主要治療方案，其安全性高、接受度廣，但多次手術的實施增加了患者的疼痛體驗、恢復時間與醫療費用，易加重心理負擔，且手術間隔期存在的腫瘤進展問題是影響患者疾病預后的重要隱患[3]。同期手術則可一次切除雙側病變，免除了再次手術帶來的疼痛及醫療風險，縮短了整體治療與恢復時間，有利于患者精神壓力及經濟負擔的減輕，同時避免了間隔期腫瘤進展問題，但同期手術創傷大、風險高、適用范圍有限，對臨床手術操作以及術后護理等方面均具有較高要求[4，5]，二者各有利弊。本研究結合2019 年2 月-2021 年2 月佳木斯市腫瘤醫院胸外科收治的58 例雙側肺結節患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察同期與分期肺結節手術對雙側肺結節患者術后肺功能及血氣指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年2 月佳木斯市腫瘤醫院胸外科收治的58 例雙側肺結節患者作為研究對象，依據手術方案的不同分為同期組（同期肺結節手術治療，29 例）與分期組（分期肺結節手術治療，29 例）。同期組男17 例，女12 例；年齡36～70 歲，平均年齡（54.35±5.86）歲；術式類型：左肺上葉尖后段+右肺上葉后段或右肺下葉背段或右肺楔形切除15 例，右肺上葉+左肺下葉背段或左肺上葉舌段或左肺楔形切除14 例。分期組男16 例，女13例；年齡34～70 歲，平均年齡（54.52±5.79）歲；術式類型：左肺上葉尖后段+右肺上葉后段或右肺下葉背段或右肺楔形切除15 例，右肺上葉+左肺下葉背段或左肺上葉舌段或左肺楔形切除14 例。兩組性別、年齡、術式類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會審批，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經術前胸部CT診斷為雙側原發肺結節；②結節直徑＜30 mm，具有肺手術指征；③預計生存期＞24 個月；④無手術禁忌；⑤心肺功能正常。排除標準：①合并嚴重心血管、內分泌以及免疫性疾病者；②存在其他惡性腫瘤者；③小細胞肺癌及不典型增生者；④已出現遠處轉移者。

1.3 方法

1.3.1 同期組 實施同期肺結節手術，氣管內雙腔插管麻醉后，取健側臥位，于單肺通氣條件下進行雙孔胸腔鏡手術，取腋中線第7 肋間做觀察孔，切口長度約3 cm，另取腋前線第4、5 肋間做操作孔，切口長度約5 cm，胸內探查后，依據結節的具體位置進行相應的切除操作，同時采樣肺段淋巴結行術中病理檢查，若結節結果提示惡性而肺段間淋巴結陰性，行肺段切除操作；若淋巴結陽性，則改為肺葉切除，先行一側結節切除后，再翻身行對側手術。術中采用切割縫合器（GIA）處理血管及支氣管，并行常規淋巴結清掃，切除目標肺段時，保證切緣陰性，且切緣距離腫瘤≥2 cm。切除完畢后，胸腔內注入滅菌水，正壓通氣使殘肺充分膨脹，確定氣管殘端無漏氣后，常規放置引流管，逐層關胸。

1.3.2 分期組 實施分期肺結節手術，先行一側肺結節切除手術，待3 個月后，患者的基本狀態恢復后，再行對側切除手術，以病灶大、分期晚一側為先，操作方式同上。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（總手術時間、胸管攜帶時間、總住院時間）、術后并發癥（暫時性心律失常、皮下氣腫、胸腔感染等）、肺功能[用力肺活量占預計值百分比（FVC%）、每分鐘最大通氣量（MVV）]、血氣指標[血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組均順利完成手術，無中轉開胸病例。同期組總手術時間、胸管攜帶時間以及總住院時間短于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 兩組術后1 個月術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組肺功能指標比較 兩組術后1 周FVC%、MVV 低于術前，且同期組低于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肺功能指標比較（）

表3 兩組肺功能指標比較（）

2.4 兩組血氣分析指標比較 兩組術后1 周PaO2低于術前，PaCO2高于術前，且同期組PaO2低于分期組，PaCO2高于分期組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血氣分析指標比較（，mmHg）

表4 兩組血氣分析指標比較（，mmHg）

3 討論

現階段，分期手術是治療雙側肺結節患者的主要方式，該方案將切除操作分多次進行，優先切除分期晚、體積大的主要病灶后，待機體功能恢復后再行對側病灶的切除，其單次手術創傷低，患者耐受性好，應用安全性高[6，7]。但多次手術的實施大大增加了患者的疼痛及治療時間，易導致其心理負擔及經濟壓力的加重，且分期手術間隙期引起的腫瘤增殖及轉移風險對患者預后生存也造成了一定影響[8，9]。基于此，同期手術在雙側肺結節疾病的應用中具有一定的優勢，該方案可減少手術次數，避免二次手術面臨的麻醉與手術風險，同時縮短患者在院治療時間，減輕其經濟負擔與心理壓力[10]。但同期手術造成的單次創傷較大，其圍術期風險相對更高，對患者心肺功能儲備及術后護理均具有較高要求，適用范圍有限[11，12]。

本研究結果顯示，同期組總手術時間、胸管攜帶時間以及總住院時間均短于分期組（P＜0.05），表明同期手術可有效縮短雙側肺結節患者在院治療時間，有利于患者心理負擔及經濟壓力的減輕。兩組術后1 個月并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示同期手術不會引起術后并發癥風險的升高，具有一定的安全性。此外，兩組術后1 周FVC%、MVV、PaO2低于術前，PaCO2高于術前，且組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），可見同期手術導致的肺功能一過性損失較大，對患者呼吸功能及血氧狀態均造成了較大影響，分析認為同期手術一次性損傷雙側肺葉，其切口導致的肋間神經損傷也相對更大，由此可引起術后疼痛加劇，進而影響患者術后肺功能及血氣指標的恢復[13]。而分期手術單次僅損傷一側肺葉，其手術創傷相對較輕，有利于術后肺功能及血氣指標的恢復，為二次手術提供了良好的緩沖條件[14]。研究指出[15，16]，分期雙側肺結節手術在兩次手術間存在一定的時間空窗，這為殘存腫瘤細胞的發展提供了一定可能。

綜上所述，同期手術可縮短雙側肺結節患者在院治療時間，且不會引起術后并發癥風險的升高，短期預后良好，但術后肺功能損傷大，適用范圍有限，臨床需嚴格把控其適應證條件。因本研究樣本數較少，且為回顧性分析，存在一定的選擇性偏倚，因此以上結論尚待大樣本研究的進一步驗證。