深圳市蛇口地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀調(diào)查

孫 禨，肖 軍，徐成衛(wèi)

（深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科，廣東 深圳 518067）

2018 年以來(lái)，國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局多次發(fā)文[1-4]，明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以及互聯(lián)網(wǎng)診療、醫(yī)保支付等的管理辦法。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)入快車(chē)道，公眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認(rèn)知、需求和使用率快速提升[5，6]。但公立醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)此項(xiàng)工作的認(rèn)知、態(tài)度、實(shí)際應(yīng)用情況、存在的問(wèn)題及有否解決方案還有待進(jìn)一步探討。本文擬以蛇口地區(qū)為例，運(yùn)用SWOT 分析法對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作的情況進(jìn)行分析。

1 我院工作開(kāi)展情況

2020 年3 月初醫(yī)院通過(guò)廣東省互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)驗(yàn)收，獲深圳市衛(wèi)健委許可批復(fù)成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科。2020 年3 月19 日開(kāi)出深圳市南山區(qū)第一張互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方，藥師審核后，通過(guò)物流，藥品當(dāng)天送達(dá)患者。2020 年4 月3 日醫(yī)院獲批復(fù)增加第3 名稱(chēng)“深圳市前海蛇口自貿(mào)區(qū)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。目前我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目有科室咨詢、圖文咨詢、電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)門(mén)診、名醫(yī)講堂，處方可醫(yī)保結(jié)算。且互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生診療資質(zhì)需在我院具有獨(dú)立門(mén)診看診資質(zhì)（取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，具有3 年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)），因此，初級(jí)職稱(chēng)者未開(kāi)通權(quán)限。截至2020 年12 月31 日，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共進(jìn)駐120 名醫(yī)生，其中2 月份疫情較嚴(yán)重時(shí)期進(jìn)駐66 名，所有醫(yī)生均經(jīng)資質(zhì)審核及培訓(xùn)。其中84 名醫(yī)生完成訂單，包括主任醫(yī)師16 名，副主任醫(yī)師32 名，主治醫(yī)師36 名；進(jìn)駐但未參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作醫(yī)生36 名。年度累計(jì)訂單13 338 份，包括藥品訂單298 份；其中完成訂單9103 份，失敗訂單4235 份，關(guān)注用戶2892 名。累計(jì)評(píng)價(jià)星級(jí)4.93（5 星計(jì)），其中5 星2093 份，3 星5 份，1～2 星20 份。工作量排名前3 科室：全科醫(yī)學(xué)科及老年病科、婦科、呼吸內(nèi)科；參與醫(yī)生數(shù)排名前3 科室：神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、眼科。不同性別、年齡及職稱(chēng)醫(yī)生進(jìn)駐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院情況見(jiàn)表1。進(jìn)駐但未參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作醫(yī)生36 名，未接診，造成大部分失單；參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作醫(yī)生84 名，部分因工作繁忙未接單，部分后期未再堅(jiān)持互聯(lián)網(wǎng)診療工作而失單。分析主要原因?yàn)棰倥c線下診療時(shí)間沖突，工作繁忙，壓力增大；②部分患者因免費(fèi)咨詢，問(wèn)題不清晰，對(duì)話時(shí)間長(zhǎng)，干擾醫(yī)生正常生活；③部分醫(yī)生軟件操作不熟練，感覺(jué)費(fèi)時(shí)費(fèi)力；④長(zhǎng)期無(wú)回報(bào)付出，持久性差。

表1 醫(yī)生進(jìn)駐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院情況（n）

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢(shì)

2.1 醫(yī)療服務(wù)方便，可及性高 疫情初起時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主要承擔(dān)了為群眾新冠咨詢的志愿者服務(wù)功能，進(jìn)而推廣到各科室相關(guān)疾患的就診前咨詢，并進(jìn)一步與醫(yī)保對(duì)接，完善了給予診斷明確的復(fù)診患者送藥上門(mén)功能，極大地方便了就醫(yī)不便或疫情期間不愿就醫(yī)的患者，滿足了群眾的實(shí)際需要，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥服務(wù)延伸至“最后一公里”。

2.2 有效利用醫(yī)療資源，降低就醫(yī)成本 患者診前咨詢，醫(yī)生利用碎片化時(shí)間解答，告知就診注意事項(xiàng)，避免患者掛錯(cuò)科、未做好診查準(zhǔn)備而多次往返醫(yī)院的問(wèn)題。部分當(dāng)時(shí)不能出結(jié)果的化驗(yàn)、影像報(bào)告等，無(wú)需患者在醫(yī)院等待或再次就診，在線診療與HIS系統(tǒng)對(duì)接，醫(yī)生可直接查看就診記錄及檢驗(yàn)檢查結(jié)果，有效利用醫(yī)療資源。患者互聯(lián)網(wǎng)咨詢后醫(yī)生給予明確指導(dǎo)，形成診療閉環(huán)模式，降低了患者就醫(yī)的時(shí)間、交通及經(jīng)濟(jì)成本。

2.3 規(guī)范管理，信息透明 我院是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission International，JCI）認(rèn)證通過(guò)的醫(yī)院，簡(jiǎn)稱(chēng)JCI 醫(yī)院[7]，制定《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法及制度（試行）》時(shí)，明確規(guī)范工作職責(zé)、流程指引、管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量控制，并結(jié)合我院管理制度，倡導(dǎo)JCI 理念，在在線診療中增加了《溫馨提示》和《互聯(lián)網(wǎng)診療風(fēng)險(xiǎn)告知及知情同意書(shū)》，向患者及家屬充分告知，提升診療效果。同時(shí)，所有診療環(huán)節(jié)后臺(tái)留痕，信息透明。運(yùn)行過(guò)程中執(zhí)行PDCA 操作[8]，以問(wèn)題為導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)生反復(fù)培訓(xùn)，對(duì)患者不滿意的問(wèn)題逐項(xiàng)追蹤，以提升滿意度，使醫(yī)患溝通更順暢，累計(jì)評(píng)價(jià)星級(jí)4.93（5 星計(jì)），其中5 星2093 份，3 星5 份，1～2 星20 份。患者線上就診的滿意度明顯高于線下。

2.4 提高臨床業(yè)務(wù)水平 通過(guò)針對(duì)患者需求，各科室不定期開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、嚴(yán)格病歷書(shū)寫(xiě)、上級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，使醫(yī)生互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)水平不斷提高。目前參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)生為業(yè)務(wù)骨干，以點(diǎn)帶面，今后逐步所有具備資質(zhì)的醫(yī)生全員參與。

2.5 患者信任度高，增加黏性 社會(huì)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)已運(yùn)行多年，但公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療近年才剛剛興起[9]。公立醫(yī)院學(xué)科建設(shè)齊全、醫(yī)生資源充足、配套診治設(shè)備設(shè)施齊全，與社會(huì)性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)相比，具有先天優(yōu)勢(shì)，患者信任度高，通過(guò)線上、線下的結(jié)合，進(jìn)一步增加患者黏性。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的劣勢(shì)

3.1 醫(yī)保及物價(jià)限制 因醫(yī)保限制，深圳市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療暫僅19 類(lèi)慢性病可納入醫(yī)保。另外，根據(jù)《深圳市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)＜廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于公布部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知＞的通知》，目前圖文咨詢?yōu)槊赓M(fèi)項(xiàng)目，患者滿意度高，但醫(yī)生激勵(lì)性差，且網(wǎng)絡(luò)門(mén)診收費(fèi)定價(jià)25 元，與線下按醫(yī)生職稱(chēng)定價(jià)方式不同，同樣影響了參與者的積極性。

3.2 信息化建設(shè)不足，影響工作效率 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療快速啟動(dòng)，受軟硬件技術(shù)制約，功能開(kāi)發(fā)相對(duì)滯后，醫(yī)生應(yīng)用過(guò)程中常有問(wèn)題出現(xiàn)，需信息科工程師后臺(tái)處理，相對(duì)增加了醫(yī)生的工作量，影響工作效率，也在一定程度上影響使用。

3.3 人員不足 疫情前，醫(yī)院醫(yī)生長(zhǎng)期處于人員不足、工作超負(fù)荷狀態(tài)。疫情后，常態(tài)化防控工作也需要大量醫(yī)生支持。絕大多數(shù)醫(yī)生只能利用自己的工余時(shí)間進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療，尚無(wú)法安排固定互聯(lián)網(wǎng)出診。

3.4 配套激勵(lì)缺乏 大多數(shù)醫(yī)生愿意無(wú)償幫助患者，承接了大量的咨詢服務(wù)。但政策、物價(jià)所限，醫(yī)生憑借從醫(yī)的初心奉獻(xiàn)，短期可堅(jiān)持，長(zhǎng)期持續(xù)性差。

4 機(jī)遇

4.1 政策支持 十九屆五中全會(huì)審議通過(guò)“十四五”規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)建議，覆蓋醫(yī)療領(lǐng)域。在患者就醫(yī)行為、醫(yī)療服務(wù)需求變化以及國(guó)家政策的支持下[1-4]公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展迎來(lái)新的契機(jī)。政策的支持、全科醫(yī)生的增加[10]、分級(jí)診療的優(yōu)化[11]、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推動(dòng)[12]落實(shí)，有利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作的逐步開(kāi)展。

4.2 疾病譜改變 老齡化影響中國(guó)疾病譜的改變，目前心腦血管疾病為第1 順位死因[13]，且高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病已成為威脅居民健康的第1 殺手[14]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是實(shí)現(xiàn)慢病管理的有效途徑之一。

4.3 個(gè)性化服務(wù)需求增加 一些西方國(guó)家上門(mén)醫(yī)療服務(wù)被認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)的重要形式之一，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付政策亦跟隨時(shí)代發(fā)展而變遷[15]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，“醫(yī)防融合”[16]“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”[17]等健康管理觀念的普及使個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)需求明顯增加。深圳作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，對(duì)高效、個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)的需求比例，遠(yuǎn)高于其他地區(qū)。

5 挑戰(zhàn)

5.1 政策、法律有待完善 目前政策支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也逐步落實(shí)，但按照1999 年頒布的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是在“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”，與互聯(lián)網(wǎng)診療行為發(fā)生的地點(diǎn)不完全一致[18]。在基本法律層面明確互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的合法性，并完善相應(yīng)的醫(yī)保、物價(jià)政策，有助于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。

5.2 患者期待、服務(wù)水平不匹配 患者及家屬就診習(xí)慣的改變需要過(guò)程，且對(duì)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)期待值高，希望等同甚至超過(guò)線下就診體驗(yàn)。但線下醫(yī)療不可替代，目前還難以在短期內(nèi)形成完整的線上、線下閉環(huán)管理。

5.3 醫(yī)生的理念轉(zhuǎn)變問(wèn)題 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療大勢(shì)所趨，但任何新事物的產(chǎn)生均有利有弊，目前仍有許多核心醫(yī)生、高年資醫(yī)生，持觀望態(tài)度，理念轉(zhuǎn)變及診療行為方式改變需要時(shí)間和過(guò)程。

5.4 網(wǎng)絡(luò)信息安全問(wèn)題 醫(yī)療行業(yè)內(nèi)日益嚴(yán)峻的競(jìng)爭(zhēng)，也是黑客發(fā)起網(wǎng)絡(luò)攻擊背后的動(dòng)機(jī)。從互聯(lián)網(wǎng)角度來(lái)說(shuō)，DDoS 攻擊是最大的網(wǎng)絡(luò)威脅[19]。如何保障云上的醫(yī)療客戶安全，決定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展速度。

6 總結(jié)及展望

2020 年以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域共出臺(tái)56 條政策，連續(xù)性強(qiáng)、落地周期短，體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃的生命力，也表明需要解決多方面問(wèn)題。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療堅(jiān)持新發(fā)展理念，快速發(fā)展是必然趨勢(shì)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)，頂層設(shè)計(jì)至關(guān)重要。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)思路是開(kāi)發(fā)健康服務(wù)新產(chǎn)品，突破醫(yī)院圍墻，建立強(qiáng)大的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)，接入線上診療、健康咨詢、慢病管理、在線健康檔案、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程手術(shù)、遠(yuǎn)程檢查、遠(yuǎn)程健康管理等多種應(yīng)用，提供線上線下相輔相成的各種健康服務(wù)新產(chǎn)品，從而有效整合醫(yī)院醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)立體協(xié)同，智慧應(yīng)用，將傳統(tǒng)醫(yī)院與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”技術(shù)融合，以用戶體檢為中心，實(shí)現(xiàn)患者全場(chǎng)景智能醫(yī)療保健服務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)患及管理者各方運(yùn)營(yíng)體驗(yàn)。在建設(shè)中，將積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同，涵蓋醫(yī)、教、研、管各領(lǐng)域及流程節(jié)點(diǎn)，并與港澳地區(qū)、國(guó)際醫(yī)療信息安全接軌,服務(wù)國(guó)內(nèi)國(guó)際。未來(lái)發(fā)展方向?yàn)樵贫舜鎯?chǔ)、端口兼容、輔助決策系統(tǒng)、全流程閉環(huán)管理、無(wú)紙化、全面互聯(lián)互通、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、全生命周期生態(tài)管理、人工智能+醫(yī)療等。同時(shí)，信息安全的保障，是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的基礎(chǔ)。信息科與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療科相互配合，共同發(fā)展，才能保障病歷數(shù)據(jù)、個(gè)人隱私信息，以信息平臺(tái)功能提升線上診療效果。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)發(fā)展是一個(gè)多階段持續(xù)完善與實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，技術(shù)創(chuàng)新仍需以人為本，以患者為中心，才能持續(xù)發(fā)展。