誤診為腦炎的可逆性后部白質腦病1例報告

崔子婷， 屈 康， 吳百華， 李佳佳， 楊 蓉， 施 苗， 于 澎， 董 銘

可逆性后部白質腦病綜合征(posterior reversible encephalopathy syndrome,PRES)是一種急性神經毒性綜合征，以各種危險因素引起的神經癥狀和放射學改變為特征。常見的神經癥狀包括頭痛、意識水平受損、癲癇、視覺障礙和局灶性神經功能障礙[1]。放射學改變表現為可逆性后部白質腦病綜合征源性水腫。PRES是較為少見的神經系統疾病，由于臨床認識和磁共振成像的普及，其檢出率不斷提高，現將1例臨床上由高血壓誘發PRES的典型病例的特點進行總結。

1 臨床資料

患者，女性，51歲，因“發作性抽搐20 d，加重8 h”于2021年10月16日入院。患者入院1個月前無明顯誘因出現劇烈頭痛，未系統診治，20 d前頭痛、視物模糊同時伴有發作性抽搐，當時體溫39.2 ℃，血壓210/102 mmHg，就診于當地醫院，按“腦炎”治療，療效不佳。入我院當日患者再次出現抽搐發作，意識喪失，四肢強直震攣，小便失禁，數分鐘后完全緩解，共發作10余次，發作間期意識不清，遂轉至我院。既往高血壓病病史10 y，未規律治療，平時血壓170/95 mmHg左右；先天性脊柱側彎病史。入院查體：血壓194/98 mmHg，體溫38.5 ℃，淺昏迷。輔助檢查：頭部CT平掃見幕上腦室系統擴張，考慮腦積水并室旁水腫(見圖1)，肺部CT提示雙肺散在炎癥。患者入院后予以口服左乙拉西坦片0.5 g 2/d抗癲癇治療，苯磺酸氨氯地平片5 mg 1/d控制血壓，靜脈注射甘露醇脫水減輕腦水腫，噴昔洛韋治療可能的腦炎，同時予以乙酰谷酰胺、拉氧頭孢鈉、枸櫞酸鉀、葉酸等對癥支持治療。10月17日頭部MRI示腦內多發異常信號，報告傾向炎性并腦組織水腫可能性大；腦室積水伴室旁水腫(見圖2A～F)；24 h長程腦電圖顯示發作間期雙枕大量尖波發放，并雙顳稍多量尖慢波、慢波、慢活動；未監測到臨床及腦電發作(見圖3)。腦脊液檢查：腰穿壓力135 mmH2O，腦脊液無色透明，白細胞2.00×106/L，未見紅細胞，蛋白0.47 g/L ↑，生化、細胞學檢查，細菌、真菌涂片及病毒檢測未見明顯異常。根據檢驗結果，暫排除腦炎可能，停用甘露醇及噴昔洛韋。患者入院后抽搐未再次發作，體溫恢復正常，頭痛頭暈癥狀及意識狀態逐漸改善，結合臨床表現及影像學檢查結果：DWI在雙側頂枕葉近皮質(包括小腦及腦干)見少許條片狀高信號，ADC呈高信號，提示血管源性水腫，考慮可逆性后部白質腦病可能性大。嚴格監測控制患者血壓，入院3 d后降壓藥改為拜新同30 mg 1/d及復代文半片1/d，血壓控制在110/70 mmHg左右，停用復代文，血壓可控制在130/80 mmHg左右。10月24日復查頭部MRI示腦內多發異常信號較前有明顯消退(見圖2G～L)，支持可逆性后部白質腦病診斷。患者于2021年10月26日出院，出院后繼續口服拜新同、左乙拉西坦片。

圖1 雙側腦室、第三腦室擴張，室旁組織密度稍減低

圖2 A、G:T2WI序列；B～D、H～J:FLAIR序列；E、K:DWI序列；F、L:ADC序列;左側A～F為患者入院第2天頭部MRI，雙側小腦半球、小腦蚓部、腦干、右側顳葉、雙側枕葉、額頂葉可見斑片狀、大片狀異常信號，T2WI呈高信號，FLAIR呈高信號，DWI在雙側頂枕葉近皮質、小腦及腦干見少許條狀高信號，ADC呈高信號，提示血管源性水腫；右側G～L為入院第9天頭部MRI，雙側小腦半球、小腦蚓部異常信號均已消退，腦干、右側顳葉、雙側枕葉、額頂葉病灶亦較前縮小

圖3 背景枕區優勢不明顯;發作間期雙側枕區(O1/O2)見大量中幅欠規則尖波發放，同步或不同步，并雙側顳區(F7/F8/T3/T4/T1/T2)見稍多量中幅欠規則尖慢波、慢波及慢活動發放，顳區局限性腦功能下降(慢波)，局灶性放電的腦電圖特點

2 討 論

PRES的發病機制尚不清楚，由高血壓超過大腦自動調節極限引起的大腦自動調節受損被認為會導致腦灌注增加、血腦屏障破裂、內皮功能障礙，液體和血液產物滲入腦實質，隨之發生廣泛的血管源性水腫[2]。 PRES常與高血壓危象、子癇、腎功能衰竭、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑等有關。高血壓及相關疾病常被認為是PRES發生的關鍵因素，緊急降壓治療可在數小時或數天內緩解癥狀[3]。研究指出，PRES在成人中的主要臨床癥狀有腦病(50%～80%)、癲癇發作(60%～75%)、頭痛(50%)、視力障礙(33%)、局灶性神經功能障礙(10%～15%)和癲癇持續狀態(5%～15%)[4]。 頭痛主要是逐漸起病的中重度頭痛[5]，癲癇發作通常發生在病程早期，包括全身強直陣攣 (54%～64%)、部分性癲癇發作(3%～28%)和癲癇持續狀態(3%～17%)[6]。本病例中，患者有血壓控制不佳的高血壓病史，以頭痛起病，10 d后出現全身強直陣攣發作，1個月后出現癲癇持續狀態并伴有意識不清。70%的PRES患者腦脊液(CSF)有輕微異常，細胞計數在5～35/mm3范圍內，蛋白濃度不超過100 mg/dl[7]，有研究指出，升高的蛋白質水平與腦水腫的程度和分布范圍之間存在直接相關性[8]。

PRES患者的頭部MRI典型表現為頂枕葉和后額葉皮質和皮質下白質中看到T1等或稍低信號、T2高信號、FLAIR明顯高信號，DWI等或低信號、ADC高信號的血管源性水腫，通常是雙側的[2]。在本病例中，患者的PRES病灶累及區域更為廣泛，除常見的部位外，小腦、腦干、丘腦、皮質等區域也有水腫信號；病灶在DWI上呈稍高信號，這可能是彌散權重和T2權重共同影響所致，ADC序列可以消除T2權重的影響，所以ADC上相應部位的高信號代表沒有發生彌散受限。有報道發現，PRES也可出現代表細胞毒性水腫的彌散受限，一般較輕，通常是可逆的，但是也可能會發展為具有殘留缺陷的梗死[9]。患者24 h腦電圖記錄顯示有彌漫性慢波，與頭部MRI彌漫性的腦損傷一致；顳枕部的局灶性放電與患者的癲癇發作、癲癇持續狀態一致。有研究指出，PRES的主要特征是局灶性顳枕癲癇持續狀態或反復的局灶性顳枕癲癇發作，所有癥狀和體征都可以用癲癇活動的定位來解釋，即PRES的臨床表現主要是癲癇性質的，在疾病早期(癥狀包括意識維持困難、視力障礙、凝視偏斜和頭痛)及時給予抗癲癇藥物(地西泮加左乙拉西坦或單用左乙拉西坦)，可避免繼發癲癇持續狀態[10]。

由于PRES的臨床表現通常是非特異性的，在考慮診斷PRES時，要注意與其他疾病相鑒別，鑒別診斷包括可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome,RCVS)，感染性、自身免疫性和副腫瘤相關性腦炎、免疫抑制劑藥物導致的非典型PRES表現、線粒體腦病等。

RCVS的病理生理學機制尚不明確，認為暫時性腦血管自動調節功能障礙和血腦屏障破壞起著關鍵作用，由于腦血管受到來自三叉神經的感覺傳入的密集支配，分布于腦血管上的感覺神經的異常放電可能導致嚴重而急性的頭痛[11]。有研究指出，由于血管內皮功能障礙導致毛細血管滲漏和血腦屏障破壞，從而引發了血管源性水腫，損傷的血管內皮細胞釋放的免疫原性和血管收縮性物質則介導了腦血管痙攣[12]。妊娠及產褥期、格林巴利綜合征、頭部頸部外傷、血管活性藥物、外科手術等因素誘發RCVS的病例均有報道，女性多見，可合并蛛網膜下腔出血、腦出血、缺血性卒中、癲癇、PRES等。RCVS以嚴重頭痛為主要表現，與可逆的腦動脈節段性血管收縮有關，主要是雷擊樣頭痛，定義為“任何嚴重頭痛在1 min內達到峰值”[13]。大約1/3的患者會出現腦出血、缺血性卒中或可逆性腦水腫，蛛網膜下腔出血或實質出血是常見的并發癥[14]。據報道，大約30%的患者在頭痛時會出現急性高血壓，收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg，或者收縮壓升高幅度≥40 mmHg，很少有持續的高血壓[15]。在本病例中，依據患者高血壓病病史的臨床背景，并且沒有常見的誘發RCVS的因素，頭痛性質是非雷擊樣頭痛，有PRES典型的臨床表現，這些特征都更支持做出PRES的診斷。RCVS患者發生血管源性水腫時在MRI上的表現與PRES一致，血管形態恢復正常后，MRI上的異常表現即可消失或明顯縮小；MRA則顯示彌漫性或局灶性的多節段血管狹窄和擴張的“串珠樣”改變，血管形態不規則，多出現在頭痛發作1～2 w后，這種改變必須在4～12 w內完全恢復正常才支持RCVS的診斷[16]。因此在發病高峰期復查MRI及MRA有診斷價值，DSA腦血管造影是RCVS診斷的金標準，雷擊樣頭痛雖然是最常見的癥狀，但在診斷時并不需要[17]。在本病例中，患者在頭痛1個月后就診，在發病的急性期并未行MRA、CTA、DSA等血管檢查，而RCVS依據MRI及腦血管影像學上的可逆性改變才能確診，所以不能做出RCVS的診斷。RCVS和PRES在臨床癥狀、影像學表現上存在共同之處，并且可以同時發生，>85%的PRES患者在常規血管造影中表現出一些RCVS樣的血管收縮，9%～38%的RCVS患者出現PRES樣的可逆性腦水腫[18]，因此提示我們兩種綜合征可能有共同的起源或共同的病理生理機制，它們是兩個獨立的綜合征，還是腦血管功能可逆性疾病的連續統一體，這些理論仍然存在爭議[19]。

PRES的患者長期預后一般良好，大多數患者的臨床表現和影像學異常會逐漸好轉，但偶爾也會出現永久性的組織損傷，約10%～20%的患者出現不可逆損害，如腦出血、急性缺血性卒中、遺留癲癇、視覺障礙等[4]。因此，及時識別并且去除誘發因素很重要。對于急性高血壓患者，應逐步降低血壓(最初幾小時內不超過20%～25%)，以避免腦、冠狀動脈和腎缺血的風險，目標值是保持平均動脈壓在105～125 mmHg之間[20]。對于癲癇持續狀態的治療，選用靜脈注射抗癲癇藥物，一線用地西泮，二線用苯妥英鈉、苯巴比妥，難治性病例可使用異丙酚、戊巴比妥、咪達唑侖。盡管在急性期癲癇發作頻率很高，但復發性癲癇發作和癲癇很少見，據報道，僅有1%～3.9%的患者患有PRES相關的癲癇，因此大多數患者不需要長期服用抗癲癇藥物。住院期間使用的最常見的抗癲癇藥包括苯二氮卓類、左乙拉西坦和苯妥英鈉，出院時常用左乙拉西坦和苯妥英鈉，其中大部分為單一藥物，可能會迅速減量，在單中心研究中，抗癲癇藥的中位持續時間為3個月(IQR 2～7 個月)[1]。如果是免疫抑制劑等藥物誘發的PRES，應早期及時減量或停藥。此外，還需要脫水降顱壓、擴容、糾正電解質紊亂、止痛等對癥支持治療。