肺部超聲檢查對肺炎患者治療方案調整預測價值

余 鑫，劉中洋,2

(1.錦州醫科大學中國人民解放軍聯勤保障部隊第967醫院 研究生培養基地，遼寧 大連 116000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第967醫院 呼吸內科，遼寧 大連 116000)

肺炎是呼吸系統中較為常見的疾病，是各種病原體對肺實質的急性感染，通常可表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，輕癥肺炎患者經對癥治療后可快速治愈，而重癥肺炎則引起多種并發癥甚至危及生命[1]。臨床上根據感染途徑的不同可分為社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)及醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)[2]，最常見的肺炎形式為CAP，盡管目前醫療條件有所改善，但它仍然擁有較高的發病率和死亡率，據估計美國每年有150萬名成年人因CAP住院治療，10萬人在住院期間死亡，3名因CAP住院的患者中約有1人在1年內死亡[3]。所以及時診斷肺炎及盡早發現病情變化對于肺炎的死亡率及預后影響頗深。

肺炎的治療常為經驗性抗感染治療，治療效果是根據患者的癥狀、體征、實驗室及微生物學指標、胸部影像學等多個方面進行評估，根據治療效果決定調整抗生素與否[4]。然而由于微生物學結果等待時間較長，胸部X線及CT具有輻射問題，不能動態指導治療。近年來，越來越多的研究證明肺部超聲可用于評估多種肺部疾病[5]，在動態觀察患者治療效果中的表現也極為顯著[6-8]，本研究以入住我院呼吸內科的96例肺炎患者為研究對象，探討肺部超聲對治療效果的動態監測及對抗感染治療方案調整的輔助參考價值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2019年12月1日至2021年2月28日在我科住院治療的肺炎患者96例，診斷標準符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[9]，納入標準為：(1)胸部影像學提示有片狀、斑片狀浸潤影或間質改變，伴或不伴胸腔積液；(2)年齡≥18周歲；(3)至少有2個呼吸系統癥狀，如發熱、咳嗽、咳痰、胸痛及呼吸困難。排除標準：(1)年齡<18周歲；(2)嚴重免疫抑制狀態；(3)孕婦及哺乳期婦女；(4)嚴重心肺功能衰竭，生命體征不穩定者；(5)臨床資料不完整者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有檢查均取得患者或家屬的知情同意。

1.2方法

1.2.1分組方法 在治療第3天，由臨床醫生根據患者的癥狀、體征、實驗室指標等對治療效果進行評估，治療有效無需調整抗生素的為未調整組，治療效果不佳調整抗生素的為調整組。

1.2.2肺部超聲檢查方法 所有患者在入院第1天至出院前，每隔2天進行肺超聲檢查，患者取仰臥位，共有12個檢查區域[10]。肺超聲評分(lung ultrasound score，LUS)分為4個等級：(1)正常肺通氣(0分)：超聲征象表現為A線或≤2條孤立B線；(2)中度肺通氣減少(1分)：表現為≥3條間隔分明的B線；(3)重度肺通氣減少(2分)：表現為間距較近或融合B線；(4)肺實變區(3分)：表現為組織影像伴典型的支氣管充氣征。肺炎患者LUS為12個區域分數之和，正常LUS為0分，最高36分。

1.2.3臨床資料收集 記錄患者的一般臨床資料，肺炎嚴重程度指數(pneumonia severity index,PSI)[11]、血漿白細胞計數(WBC)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、嗜中性粒細胞百分比(NEU%)等實驗室指標。

2 結 果

2.1基線資料 96例患者入選本研究，男68例，女28例，年齡(47.65±24.51)歲，抗生素治療第3天調整組32例，未調整組64例，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入院時兩組一般情況、臨床癥狀和實驗室檢查比較

2.2兩組LUS比較 治療前兩組LUS差異無統計學意義，經驗性抗生素治療后第3天，兩組LUS差異有統計學意義(P<0.05)，抗生素調整組治療第3天LUS較治療前評分增加，抗生素未調整組治療第3天評分較前下降，見表2。

表2 兩組治療前后LUS評分比較

2.3抗生素調整的多因素Logistic回歸分析及ROC曲線分析 多因素Logistic回歸分析結果表明，治療前后ΔLUS以及Δhs-CRP是抗生素調整的影響因素(P<0.05)，見表3。采用ROC曲線評價ΔLUS預測抗生素調整的臨床效能，其敏感度為81.3%，特異度為82.8%，AUC為0.806，最佳截斷點為-0.5，當ΔLUS與Δhs-CRP聯合后的AUC為0.901，大于ΔLUS、Δhs-CRP，見圖1。

表3 抗生素調整的Logistic回歸分析

圖1 ΔLUS、Δhs-CRP及兩者聯合輔助肺炎患者抗生素調整的ROC曲線

2.4LUS與病情變化的關系 在54例發熱患者中，將其治療48小時后發熱情況作為癥狀緩解的觀察指標，兩組發熱癥狀改善率的差異有統計學意義(P<0.05)，LUS有改善的患者，發熱癥狀改善率較高，見表4。

表4 ΔLUS與發熱癥狀改善的關系

3 討 論

對于正在接受抗生素治療的肺炎患者而言，利用肺超聲動態評價病情，對患者的治療影響重大。近年來，盡管醫療技術水平在不斷提高，但肺炎的發病率及死亡率仍然較高，因此有效的治療及病情評估極其重要。肺炎一般為經驗性治療，初始治療有效的患者表現為臨床癥狀和實驗室指標好轉，對于治療48～72小時后病情未見明顯改善或加重的患者，通常需要進行抗生素調整[12]。在臨床工作中，評估患者治療效果，進一步決定抗生素是否調整，需要醫生結合多個方面進行評估[13]，并且通過三級檢診及上級醫師把關從而做出決策，包括主觀和客觀因素，胸部CT在觀察肺部病灶方面發揮了至關重要的作用，可以準確呈現病灶變化，是評估治療效果較好的客觀標準，但因CT具有輻射，不能頻繁拍攝動態觀察治療效果，故探究肺超聲動態評估病情的臨床價值成為近年研究熱點。

超聲擁有便捷無輻射的優點，肺超聲對肺內部的變化和空氣與液體之間的平衡非常敏感，動態和靜態地結合超聲偽影和真實圖像進行分析，可以準確診斷許多肺部疾病[14]。眾所周知，氣體對于超聲來說是最大的阻礙，但在肺炎患者當中，因為炎癥造成的液體滲出，打破了肺內部氣體與液體平衡，從而形成病理性B線[15]，當肺部含氣量進一步降低及液體的增加，肺部組織實質化，也就呈現出超聲低回聲區即實變區[16]。本研究正是通過觀察這些征象的變化來評估患者治療效果，目前也有多種肺部超聲評分量化超聲圖像，更為直觀地反映出病情動態變化[17-18]。Dargent等[19]研究表明，LUS與新冠肺炎嚴重程度相關，死亡患者的LUS顯著高于存活者，并且可通過LUS的變化觀察疾病進展。同樣，2020年王倩倩等[20]探究了LUS的動態變化在危重病肺炎患者中的作用，結果顯示LUS可輔助用于患者病情動態評估及預后判斷。然而這些研究只針對重癥監護室里的危重患者進行評估，關于普通病房群體研究卻很少見。在本研究中我們主要納入普通病房的患者，以抗生素調整與否做為參照標準，將患者分為抗生素調整與未調整兩組，結果發現入院時兩組LUS差異無統計學意義，在抗生素治療2天后，抗生素未調整組LUS較入院時下降，而抗生素調整組治療后LUS較前增加，并且通過Logistic回歸分析發現LUS動態變化與抗生素的調整具有相關性，結合hs-CRP后判斷是否需要抗生素調整的效能更高。另外，在本研究中，肺炎患者大多數都具有發熱癥狀，我們將其作為癥狀緩解的評估指標，結果表明，治療第3天LUS有改善的患者，發熱癥狀改善率較高。這些患者最終在出院時復查CT顯示肺炎病灶完全吸收或部分吸收，因此LUS可用于動態觀察患者治療效果，輔助調整抗生素。

我們的研究仍存在一些不足之處，首先，這是一個單中心研究，缺乏其他醫院的數據分析，樣本量有限。其次，肺部超聲只能評估靠近胸膜位置的病變，可能會低估病灶的實際嚴重程度。在今后的研究中，隨著科學技術的進步，或許可以發現更敏感的實驗室指標，通過結合超聲檢查帶來更好的臨床應用價值。

總之，肺部超聲檢查可輔助用于肺炎患者的抗生素調整及病灶的動態評估。