肝衰竭150 例人工肝支持系統治療后細菌感染病原菌分布及耐藥性

許東華

上饒市第二人民醫院，江西 上饒 334099

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床癥候群，具有病情進展快和預后差的特點［1-2］。人工肝支持系統（artificial liver support system，ALSS）是治療肝衰竭不可或缺的重要手段，通過體外的一個理化或生物裝置暫時性替代肝臟功能，清除體內有毒物質，代償肝臟生理功能，從而使得肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝移植［3］。目前人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝以及組合型生物人工肝三種類型，其中非生物型人工肝已被證實行之有效并在臨床廣泛應用。與常規治療方式相比，人工肝支持系統治療為重型肝病肝衰竭患者帶來生存希望，但是治療后，由于患者原發病重，免疫功能降低，易發生細菌感染，有導管口、肺部和腹腔等部位感染風險［4］。有研究發現，感染是肝衰竭患者病情加重的危險因素，造成預后不佳，如何防治肝衰竭人工肝治療患者感染成為提高臨床療效的關鍵［5］?；诖?，本研究對人工肝支持系統治療后細菌感染的病原菌分布情況及耐藥性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年1 月至2021 年12 月在上饒市第二人民醫院進行人工肝支持系統治療的150 例患者納入研究。其中，男89 例，占59.33%，女61 例，占40.67%；年齡（45.92±1.37）歲；原發病：慢加亞（急）性肝衰竭64 例，占42.67%，慢性肝衰竭52 例，占34.67%，肝衰竭前期26 例，占17.33%，亞急性肝衰竭8 例，占5.33%。

納入標準：（1）參照《人工肝支持系統治療指征、標準及技術指南》［6］，所有患者均符合人工肝支持系統治療標準；（2）已簽署知情同意書；（3）上饒市第二人民醫院醫學倫理會批準研究開展。排除標準：（1）休克、循環功能衰竭患者；（2）存在嚴重活動性出血；（3）治療前已經發生全身感染；（4）不能耐受人工肝支持系統治療患者。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 經人工肝支持系統治療后，采集所有入選患者的血液、引流液、傷口分泌物等標本，并及時送檢，采集步驟按照規定流程進行。

1.2.2 儀器與試劑 （1）微生物鑒定和藥敏分析儀；廠家：湖南天地人有限公司，型號為TR120 全自動微生物鑒定及藥敏分析儀。（2）質控菌株；大腸埃希菌ATCC51446，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC13883（湖南天地人有限公司）。

1.2.3 菌株鑒定和藥敏試驗 首先進行增菌培養，然后將其接種在血平板上，在適宜環境下培養，用TR120 全自動微生物鑒定及藥敏分析儀進行菌株鑒定和藥敏試驗，操作步驟嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》［7］中的要求進行，治療后兩周內，隔天實施一次細菌培養和藥敏試驗，當培養結果為陽性或存在細菌感染風險時，連續實施細菌培養。

1.3 觀察指標

觀察經人工肝支持系統治療后，150 例患者的細菌感染情況，分析病原菌分布特點，計算主要病原菌對不同抗菌藥物的耐藥性，其中細菌感染診斷標準參照《醫院感染診斷標準與監測技術》［8］，當細菌培養過程中連續出現兩次或兩次以上陽性，并為相同菌株，即診斷為細菌感染。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 150 例患者的細菌感染情況分析

150 例患者中共有82 例發生細菌感染，感染率為54.67%，詳情見表1。

表1 人工肝支持系統治療后細菌感染情況分析

2.2 人工肝支持系統治療后細菌感染的病原菌分布情況

82 例細菌感染患者共送檢165 份標本，其中137 份培養結果為陽性，共檢出140 株病原菌，革蘭陽性球菌占30.72%，革蘭陰性桿菌占62.14%，真菌占7.14%，如表2。

表2 人工肝支持系統治療后細菌感染的病原菌分布情況

2.3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等，對頭孢曲松、慶大霉素、哌拉西林、氨芐西林表現出較高的耐藥性，見表3。

表3 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

2.4 主要革蘭陽性球菌的耐藥性分析

革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌等，對紅霉素、慶大霉素、青霉素表現出較高的耐藥性，見表4。

表4 主要革蘭陽性球菌的耐藥性分析

3 討論

人工肝支持系統是治療肝功能不全、肝衰竭或是其他相關肝臟疾病的重要技術，主要利用體外器械與生物或化學性裝置，暫時部分代替肝臟功能，促進肝細胞再生，幫助自體肝臟恢復，或是等待機會接受肝移植［9-10］。在非生物型人工肝支持系統中，血漿置換為常用技術，可把患者含有毒性物質和致病因子的血漿分離出去，并用正常人的血漿或其他替代液同自身血細胞混合后重新回輸體內，及時補充機體所需營養物質，免疫球蛋白、電解質以及白蛋白等［11］。艾艷琴［12］在研究中表明，對肝衰竭患者采取人工肝治療，可顯著提高生存質量，臨床總有效率高達96.00%，而常規治療只有80.00%，進一步說明人工肝支持系統有較高的臨床價值。不過治療后，因為原發病重，免疫力差，若不嚴格遵守無菌操作原則，極有可能發生細菌感染，提高病死率。蔡水澤［13］在研究中指出，肝衰竭患者院內感染致病菌種類具有多樣性，侵入性操作、使用廣譜抗菌藥物等均為獨立危險因素。臨床治療細菌感染多應用各種抗生素，對其過度依賴，導致病原菌對抗菌藥物的敏感性下降，治療效果不佳，明確人工肝支持治療后細菌感染的病原菌分布和耐藥性具有重要意義。

本次研究中，人工肝支持系統治療后細菌感染率為54.67%，以腹腔感染為主。腹腔感染在外科感染中十分常見，其中原發性腹膜炎多由單一細菌導致，致病菌為革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌，繼發性腹膜炎的主要致病菌為腸道桿菌科細菌，如銅綠假單胞菌等［14］。本研究結果顯示，在82 例細菌感染患者中，病原菌構成比最高為革蘭陰性桿菌（62.14%），其次為革蘭陽性球菌（30.72%）；主要革蘭陰性桿菌為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌，對頭孢曲松、慶大霉素、哌拉西林、氨芐西林不敏感，主要革蘭陽性球菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、屎腸球菌，對紅霉素、慶大霉素、青霉素不敏感，由于未合理應用，病原菌已經對多種抗菌藥物產生較高的耐藥性。大腸埃希菌是人類腸道中的正常棲居菌，包括腸道侵襲性大腸埃希菌、腸道致病性大腸埃希菌等多種，對入侵腸道的病原菌可產生拮抗作用，是造成肺炎、手術切口感染的重要病原菌。臨床治療大腸埃希菌感染多采用第三代頭孢菌素，或用廣譜青霉素聯合氨基糖苷類藥物，但均有可能產生耐藥性，特別是氨芐西林，耐藥率高達85.71%，耐藥機制為抗菌藥物靶位變化、細菌外排系統表達過度等。銅綠假單胞菌屬于非發酵革蘭陰性桿菌，在醫院內感染中占有重要地位，惡性腫瘤、代謝性疾病和術后或治療后患者極易感染該病菌，因此在人工肝支持系統治療后細菌感染中，銅綠假單胞菌為主要的革蘭陰性桿菌之一。在耐藥性上，銅綠假單胞菌不同于其他病原菌，存在獨特的藥物主動外排系統，可對β內酰胺類/β 內酰胺酶抑制劑等抗菌藥物產生耐藥性，加上形成生物被膜，可阻礙抗菌藥物滲入生物被膜底層菌細胞。對此，為降低人工肝支持系統治療后細菌感染風險，應加大觀察力度，根據患者的身體狀況以及病情特點，制定科學的治療方案，如郭希菊等［15］在研究中表示，人工肝支持系統包括雙重血漿分子吸附系統、血漿置換以及兩者聯合，均能夠改善慢加急性肝衰竭患者的凝血功能、炎癥指標與肝功能，不過兩者聯合治療的效果更好。治療后一旦發現存在細菌感染的可能性，立即展開藥敏試驗，禁止盲目應用抗菌藥物，以藥敏試驗結果為標準，首先選擇低耐藥的可能性藥物，其次考慮藥物對病原菌的穩定性，必要時聯合用藥。

綜上所述，人工肝支持系統治療后發生細菌感染的風險大，應根據耐藥性合理選擇抗生素，避免病情惡化。