老年性神經根型頸椎病與肩周炎鑒別診斷及其與臨床治療效果相關性

劉國雄 林定坤 匡橋貴 喻欣荷 秦佼 何興鳳 肖龍 劉訪 龔云 張浩

(1貴州中醫藥大學第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001；2廣州中醫藥大學第二臨床醫學院；3貴州中醫藥大學；4貴州省普定縣中醫醫院)

神經根型頸椎病是由于頸椎相關大、小關節及肌肉、筋膜等軟組織繼而發生退行性變，使神經根受壓，引起項部、上肢癥狀及功能障礙〔1〕，在我國的發病率為7%～10%，其中神經根型頸椎病的發病率占所有頸椎病的60%～70%〔2，3〕。肩關節周圍炎主要表現為肩部疼痛及關節活動范圍受限為特點，是肩部相應關節及肌肉、筋膜與關節囊等軟組織的退行性變和炎癥性疾病。屬于中醫痹證范疇內，世界衛生組織在1996年把肩周炎納入針灸治療范疇之內，針灸在治療肩周炎具有特有的優勢〔4〕。在臨床治療中，發現二者的癥狀、體征多數相同，且好發于中老年人，并且二者易混合發病，因此在臨床易發生神經根型頸椎病與肩圍炎的誤診。故而對神經根型頸椎病與肩圍炎的鑒別診斷歸納總結，并在此基礎上探索一種對老年人消耗小，且行之有效針灸治療方法。

1 資料和方法

1.1基本資料 選擇2017年6月至2019年10月貴州中醫藥大學第一附屬醫院分院普定縣中醫醫院收治神經根型頸椎病與肩周炎患者378例，隨機分5組，觀察1組(頸椎病)78例，男36例、女42例，年齡(59.3±3.6)歲。對照1組(頸椎病)79例，男38例、女41例，年齡(65.7±4.7)歲。觀察2組(肩周炎)71例，男34例、女37例，年齡(64.8±4.4)歲。對照2組(肩周炎)74例，男35例、女39例，年齡(60.3±3.2)歲。觀察3組(頸、肩結合)76例，男36例、女40例，年齡(59.8±3.9)歲。臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①年齡50～70歲；②無肝腎功能不全者；③治療前1 w沒有使用過鎮痛藥物；④符合《中醫病證診斷療效標準》診斷標準；⑤長期頸肩疼痛史伴肩關節活動障礙。排除標準：①醫囑遵從性差，隨訪依從性差者；②中途發生嚴重不良反應者；③合并慢性消耗性疾病者；④患有精神疾病患者。

1.3方法 對照1組：頸椎病行布托水平牽引加依托考昔片(杭州默沙東制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20180057，規格：60 mg/片)治療，牽引每次20～30 min，每天1次。必要時口服依托考昔片60 mg，連續治療2 w。對照2組：肩周炎給予依托考昔片(同對照1組)口服，每天1次，每次60 mg，連續治療2 w。觀察1組：頸椎病平衡針治療在頸項部找出筋結，一般位于C5-6棘突旁軟組織，予0.35 mm×40.00 mm一次性使用針灸針進針，針尖指向疼痛部位，刺到筋結，用瀉法，行針1 min，可不留針。局部取穴：肩髃、曲池、手三里、外關、合谷穴。針用平補平瀉，行針30 s，留針30 min。所選腧穴予75%酒精棉球常規消毒，針具選用0.30 mm×40.00 mm一次性使用針灸針，治療每日1次，連續治療2 w。觀察2組：肩部對稱取穴治療根據疼痛部位，經絡循行，選取五輸穴及局部腧穴，局部取穴主要有肩髃、肩貞、肩髎、臂臑、阿是穴。所選腧穴予75%酒精棉球常規消毒，治療時先取五腧穴，針具選用0.35 mm×40.00 mm一次性使用針灸針，針用平補平瀉法，行針1 min，行針后留針。隔10 min后再次行針，行針完畢后取針；局部腧穴針具選用0.35 mm×60.00 mm一次性使用針灸針，得氣后取1 段長約2 cm的清艾條插在所取穴位針柄上，點燃施灸，完畢后將針取出。肩周炎早期癥狀以疼痛為主要表現的病人，針灸治療可每日進行1次，后期主要表現為關節功能運動障礙患者，治療采取隔日1次，連續治療2 w。觀察3組：頸、肩綜合同時行平衡針與對稱取穴治療，每日一次，連續治療2 w。

1.4觀察指標

1.4.1依據《中醫病癥診斷療效標準》〔5〕進行療效判定 治愈：癥狀完全消失，頸肩及上肢功能完全恢復，或者癥狀緩解≥90%；顯效：癥狀明顯緩解，頸肩及上肢功能基本恢復，75%≤癥狀緩解<90%；有效：癥狀有所減輕，頸肩部功能有所緩解，30%≤癥狀緩解<75%；無效：癥狀未見明顯好轉或者加重，癥狀緩解<30%。

1.4.2疼痛(VAS)評分〔6〕對患者疼痛程度進行評估，從0～10分，0分代表無疼痛，10分代表疼痛劇烈，疼痛與評分呈正比。

1.4.3頸椎功能障礙指數評分 總分50分〔7〕，分數越低病情越輕，分數越高病情越嚴重。

1.4.4肩痛和殘疾指數(SPADI)〔8〕分為疼痛亞量表及功能障礙亞量表，前者共5項，每項10分，總計50分，后者共8項，每項10分，總計80分，分值越低狀況越好，分值越高越嚴重。

1.4.5肩關節活動度〔9〕正常情況，選取前屈90°、外展90°、后伸45°三組測量，采用專用康復量角器，對治療前后患者肩關節的各方向活動度進行測量。

1.5統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗、Kruskal-Wallis秩和檢驗。

2 結 果

2.1VAS評分及頸椎功能障礙指數評分 各組治療前VAS、頸椎功能障礙指數評分比較無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察1組VAS、頸椎功能障礙評分顯著低于對照1組(P<0.05)；觀察2組VAS、頸椎功能障礙指數評分顯著低于對照2組(P<0.05)；觀察3組VAS、頸椎功能障礙指數評分顯著低于觀察1組及觀察2組(P<0.05)。見表1。

2.2SPADI評分 治療前各組SPADI評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察1組疼痛亞量表及功能障礙亞量表評分顯著低于對照1組(P<0.05)；觀察2組疼痛亞量表及功能障礙亞量表評分顯著低于對照2組(P<0.05)；觀察3組疼痛亞量表及功能障礙亞量表評分顯著低于觀察1組及觀察2組(P<0.05)。見表1。

表1 各組治療前后VAS、SPADI評分及頸椎功能障礙指數評分比較分)

2.3肩關節活動度 治療前各組肩關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)。治療后肩關節活動度觀察1組顯著大于對照1組(P<0.05)；觀察2組顯著大于對照2組(P<0.05)；觀察3組顯著大于觀察1組及觀察2組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后各組肩關節活動度

2.4各組治療效果比較 觀察1組臨床療效顯著優于對照1組(P<0.05)；觀察2組臨床療效顯著優于對照2組(P<0.05)；觀察3組臨床療效顯著優于觀察1組及觀察2組(P<0.05)。見表3。

表3 各組臨床療效比較(n)

3 討 論

神經根型頸椎病主要由于頸椎骨、椎間結構及軟組織等退行性改變，致脊髓和神經根受壓，進而造成感覺和運動的功能障礙。早期臨床癥狀包括頸肩疼痛、軀干異常感、上下肢感覺障礙及運動功能異常等。晚期還可表現為下肢運動功能喪失、肌腱發生無意識的活動及相關肌組織發生萎縮等問題〔10，11〕。肩周炎是肩部關節及軟組織發生慢性炎癥及勞損，使局部發生粘連，活動疼痛受限，致功能障礙的一種疾病〔12〕。西醫分析，二者在發病機制相差甚大。中醫學分析，兩皆為病因病機，虛實夾雜，正氣虧虛，氣血失和，筋皮骨衰，復感風寒濕之邪，郁閉腠理，流注關節，氣血阻滯，筋脈拘攣〔13，14〕?？芍^大相徑庭。因此在臨床治療中，肩周炎與頸椎病也存在極大相似性，其中神經根型頸椎病與肩周炎的共性最高，占頸椎病分型的一半以上，以下皆為其共有癥狀及體征，癥狀有頭或肩胛區疼痛、手指麻木感、眩暈頭痛合并視力障礙，既往頸痛史等；體征有患側棘突旁壓痛、頸神經對應區皮膚痛覺改變、天宗穴壓痛、臂叢神經張力試驗陽性、肱骨結節間溝部壓痛等，都有極高的共有性〔15〕。所以在臨床容易誤診，漏診、不易診斷及二者同時發病情況?；诖颂接懤夏晷陨窠浉皖i椎病與肩周炎的診斷、鑒別診斷、治療性診斷及相關臨床療效，是討論及研究的目的。

在疾病的鑒別診斷中，則需要一些特有的特有體格檢查及輔助檢查幫助鑒別。體格檢查頸椎病可通過椎間孔擠壓試驗與肩周炎肩峰撞擊試驗進行鑒別〔16〕。X線檢查頸椎病可表現為椎間隙變窄、纖維環鈣化、髓核鈣化、真空征及關節面軟骨下骨質增生、囊變；椎體緣骨刺形成、骨質增生；斜位片可見贅生物及韌帶鈣化致椎管狹窄等〔17，18〕。并伴生理曲度喪失，動力位功能減退，多數頸椎側彎，少部分伴頸椎不穩〔19〕。肩周炎X線顯示大結節處骨皮質密度增高、厚度增加，肱骨頭皮質下松質骨疏松、密度降低、患肢肱骨大結節遠端骨皮質變薄，骨小梁變細、斷裂、減少及間隙加大；肩關節有囊樣改變；肩鎖關節與肩胛盂周圍形成骨贅，肩峰下間隙減小。肩峰下脂肪線模糊且部分消失，肩部軟組織內片狀或斑點狀鈣化，肩峰下滑囊增厚等〔20〕。磁共振成像(MRI)檢查斜矢狀能直接準確椎間孔狹窄程度，在矢狀定位線，與矢狀面呈45°，可以清楚直觀地顯示椎間孔狹窄程度〔21〕。準確直觀地看到頸椎骨組織及軟組織病變及脊髓神經受壓情況。MRI下肩關節囊明顯增厚、纖維化，所以腋窩關節囊厚度在本病的診斷中起重要作用〔22，23〕。研究表明，關節囊厚度大于4 mm即可診斷為粘連性關節囊炎〔24〕。在斜冠狀面下關節囊厚度大于3 mm亦可確診〔25〕。斜冠狀測量腋窩關節囊厚度及喙肱韌帶厚度，斜矢狀面測量喙肱韌帶厚度，結果表明3期厚度大于2期、2期厚度大于1期〔26〕，結合影像表現，為推測和診斷肩關節周圍炎以及預測病程的遷延，病情的發展，治療的臨床療效，疾病轉軌提供客觀依據。

在頸椎病治療中，筋結見于《黃帝內經.靈樞》，其病因病機，因臟腑失調、外感邪氣、七情勞損，致津液停聚、痰瘀互生、流注關節、瘀滯脈絡，久之瘀濁則成結，經脈不通，氣血不暢，筋失濡養，表現為不通則痛及不榮則通，伴關節不利。以筋結處為阿是穴，采用瀉法，行針1 min，不留針。使邪外走，打通經絡，暢通脈道，恢復氣血。在本病的誘因中，寒邪居重，取大腸經及三焦經等陽經上的相關穴位，引動陽氣，以達寒邪，并且兩條行循肩部的前后及頭頸部，采用經絡的遠治法從而達到改善癥狀，治療疾病的目的。肩周炎治療也選取陽經的穴位，皆過頸肩部，在針刺的同時，兼以艾灸，主要用于引動陽氣，打通脈道，活血化瘀的作用，與頸椎病治療機制相似?，F代研究表明，針灸可以解除局部粘連及肌肉痙攣，改善局部血流供應狀況及微小循環，緩解神經牽張刺激，減輕或消除炎癥及水腫，并能及時緩解疼痛〔27，28〕。進而改善癥狀，達到治療疾病的目的。

從上述可知，二者在癥狀、體征、影像表現、診斷、治療效果具有復雜性和相關性。存在以上情況，雖然影像學檢查對于肩周炎及神經根型的診斷與鑒別診斷，起重要作用，但在臨床實際情況中，存在影像學表現與臨床癥狀體征不符，與治療不符的情況。在治療時即要根據影像表現，又要考慮癥狀及體征。可進行診斷性治療，及時調整治療方案，達到治愈該疾病的目的?；蛘邇烧咄瑫r發病，可結合兩者的治療方法進行綜合治療。