支氣管鏡檢查診治肺結節的研究進展

李華 張巖 李洋 (吉林大學第一醫院胸外二科，吉林 長春 130021)

目前，肺癌是全球發病率及死亡率最高的惡性腫瘤〔1〕。隨著人們體檢意識的增強及CT的普及，越來越多的肺結節在偶然中被發現，大部分肺結節性質為良性，但有些肺結節最終被證實為肺癌。對于發現的肺結節，在以下情況中〔2〕，應明確肺結節的病理性質：①結節是惡性腫瘤概率為低至中度〔3〕；②定期隨訪過程中記錄到結節惡性生長；③患者要求明確結節的性質。醫生有責任對發現的肺結節使用創傷較小、最有效且并發癥少的方法進行診斷。支氣管鏡活檢在肺結節組織診斷中取得不錯的成績。傳統支氣管鏡檢查對中央型的肺結節及體積較大的腫瘤具有良好的腫瘤組織取樣及診斷的效果〔4〕，支氣管內超聲(EBUS)檢查對于術前評估懷疑N1或N2轉移的肺腫瘤的分期有良好的指導成效〔5〕。但對位于肺外周1/3的病變，支氣管鏡活檢面臨巨大的挑戰〔6〕。隨著技術的不斷發展，現階段已經開發出EBUS、細/超細支氣管鏡、虛擬支氣管鏡導航(VBN)、電磁導航支氣管鏡(ENB)、錐形束CT(CBCT)、增強透視(AF)及機器人支氣管鏡檢查(RAB)等技術，它們能幫助支氣管鏡到達更遠的范圍及對范圍外的結節進行診斷。本文概述用于診斷肺結節支氣管技術的最新發展。

1 徑向探頭EBUS(RP-EBUS)

RP-EBUS是一種可以生成360°(徑向)超聲視圖的超聲探頭，現階段主要用于外周肺病變的定位。正常的肺組織顯示為白色回聲(暴風雪外觀)，而病變組織常表現為均勻低回聲〔7〕。RP-EBUS工作模式主要是通過導向鞘到達目標肺病變處，將導向鞘固定位置不變，然后撤出RP-EBUS，隨后取樣儀器通過導向鞘直接進入目標病灶。根據文獻報道，該檢查的敏感性為73%〔8〕。RP-EBUS現還與其他支氣管鏡檢查聯合應用，如VBN、ENB等，能顯著提高對肺結節的診斷準確性〔9〕。RP-EBUS并發癥發生概率低〔8〕。RP-EBUS也可用于診斷肺磨玻璃影，其中混合磨玻璃影圖像上表現為病灶內部回聲不均勻(混合暴風雪征)〔7〕，純磨玻璃影表現為白色回聲，強度輕微增加，而半徑明顯增大(暴風雪征)〔10〕。但也有其局限性，純磨玻璃結節因組織病理變化小，RP-EBUS不容易在正常肺組織中分辨明顯感知〔9〕，此外，由于在檢查過程中可能出現出血、肺水腫及肺不張，在RP-EBUS圖像上表現與肺結節一致，因此可能會導致檢測組織與目標結節不一致的發生〔11〕。

2 細/超細支氣管鏡

細支氣管鏡及超細支氣管鏡一般為外徑分別<4.0 mm和<3.0 mm 的支氣管鏡。它們能更好進入段支氣管以下的氣管，甚至進入結節本身。與傳統支氣管鏡相比，它們能更近距離地接近目標病灶，使取得的活檢組織可靠性更高。雖然細支氣管鏡與超細支氣管鏡外徑相差只有1 mm，但一項研究表明〔12〕，超細支氣管的組織診斷率優于細支氣管鏡檢查。獨立使用時，超細支氣管鏡診斷率被證實具有57%〔13〕。因此，它經常與其他技術聯合使用來提高診斷率，如VBN、RP-EBUS或CBCT〔14,15〕。如超細支氣管鏡與CBCT聯合診斷肺結節，診斷率高達70%〔16〕。細支氣管鏡及超細支氣管鏡并發癥較少，但也有超細支氣管鏡在操作過程中因穿破胸膜而導致氣胸發生的報道〔17〕。

3 VBN

VBN利用CT掃描生成的圖像，在計算機上生成支氣管樹的3D圖像，最新發展的支氣管鏡透實質結節通路能模擬出一條從氣道通往肺外周目標病變的虛擬通路，且能避開血管。在支氣管鏡操作的同時，計算機導航系統能指導醫師引導支氣管鏡和活檢儀器到達準確的位置并通過虛擬通道準確地取得目標病變組織。VBN總診斷率大約為72%〔13〕，對于較小的病灶，診斷率稍低〔18〕。VBN依靠CT圖像重建支氣管樹，因此，CT圖像的質量決定了重建氣道的準確性。VBN缺乏對術前CT和實時成像之間結節位置變化的監控及對操作醫師提供實時反饋的機制，因此，輕微的錯誤可能會導致取樣時的路徑穿過血管，有出血的風險。

4 ENB

ENB檢查是一種提供實時定位的支氣管鏡檢查，它利用術前的肺CT在計算機軟件上重建氣道及肺組織的3D圖像，在操作過程中將患者放入由手術臺下方定位板產生的磁場中，通過尖端帶有電磁傳感器的支氣管鏡在計算機上提供實時的定位，確保順利到達目標病變處。有研究指出，ENB診斷率為73%〔19〕，在與RP-EBUS聯合使用進行肺結節活檢中，診斷率能達到88%〔20〕。ENB在操作過程中，對上葉結節的診斷率與下葉相比，呈現出較大的差異〔20～22〕。報道顯示，ENB 對肺外周病變檢查過程中出現的并發癥包括氣胸(3.1%)〔22〕，出血(2.5%)〔23〕，并未出現空氣栓塞、呼吸衰竭等嚴重并發癥。ENB因在電磁場中完成操作，之前有指南將心臟起搏器植入列為相對禁忌證〔24〕，但最近研究表明，ENB在操作期間不會對心臟起搏器造成干擾〔25,26〕。

ENB除了用于外周肺結節活組織檢查，還可用于肺癌治療，它可以在肺結節附近放置指導立體定向放射治療的標記〔27〕，也可以用于胸腔鏡下肺楔形切除術及機器人輔助下肺楔形切除術時在肺結節附近注射亞甲藍從而實現肺結節精準定位〔28〕。ENB還可以用于在虛擬輔助肺映射時提供定位〔29〕，或聯合經導管熱消融對肺結節進行治療〔30〕。

ENB的局限性在于因肺部一直處于運動的特性及改變肺部的形狀對氣道及肺結節位置的影響未能反映在重建的圖像上，從而導致導航失敗或活檢組織不是目標結節的情況發生。

5 CBCT和AF

外周肺結節位置與目標導航位置不一致被稱為CT到身體的差異(CTBD)〔31〕，這一差異是由于CT 掃描時的肺容量與在支氣管鏡操作時進行全身麻醉、正壓通氣和可能發生肺不張時的肺容量不同。CBCT及AF是支氣管鏡技術的有效補充，它們能提供近實時的高分辨率成像，顯示目標病變與支氣管鏡之間的關系，有利于外周肺結節的組織活檢，減少因CTBD造成錯誤組織采樣的發生〔18〕。操作過程中C 臂CT圍繞患者旋轉，在 8 s內獲得數百張圖像。然后計算機軟件會整理這些圖像來獲得肺部和氣道的 CT 圖像。病變結節被突出顯示并疊加在透視圖像上以創建AF，再執行常規的導航支氣管鏡到達目標肺結節，然后使用CBCT及AF來確認儀器是否在目標肺結節內。

Pritchett等〔32〕研究指出，CBCT及AF聯合導航支氣管鏡檢查，對肺結節的總體診斷率為 84%。CBCT及AF的潛在價值巨大，它們可以在常規支氣管檢查中運用，也可以聯合導航支氣管鏡或機器人支氣管鏡檢查對外周肺結節進行診斷。

6 RAB

為了克服傳統支氣管鏡檢查和當前導航技術的局限性，機器人支氣管鏡輔助檢查被開發出來應對提高外周肺結節診斷率的挑戰。RAB的優勢在于導航至目標病變過程中可以在提供連續的可視化圖像情況下將支氣管鏡推進到更深的外圍氣道，并在支氣管鏡活檢過程中保持高度的穩定性。目前報道的有 Monarch TM機器人系統及Ion TM機器人系統， Monarch TM機器人系統對外周肺結節的診斷率為74.1%〔33〕，Ion TM機器人系統對外周肺結節的診斷率為83%〔34〕。這兩個系統由大致相似的設備組成，包括帶有機械臂的推車、支氣管鏡、塔和控制器。Monarch TM系統借助手持控制器，允許用戶在可視化條件下將支氣管鏡和護套推進氣道，護套留置在節段性支氣管水平，同時支氣管鏡進一步推進到目標結節。Ion系統與Monarch系統的區別在于它是使用軌跡球控制器將支氣管鏡推進到肺的外圍〔35〕。RAB目前還處在研究的初級階段，對其利用和探索的研究還應不斷深入，RAB需要在手術室且全身麻醉，成本高，操作繁瑣。但從理論上來說，其可視化使儀器到達更深的外圍氣道并在活檢時能保持儀器穩定的優勢使其具有巨大的潛在價值。

綜上，支氣管鏡的發展日新月異，診斷肺結節的成功率也在不斷提升。目前，支氣管鏡檢查對肺結節診斷的成功率不能與CT引導下經皮穿刺活檢〔36〕相比，但CT引導下經皮穿刺活檢的并發癥如氣胸、出血風險高令人望而卻步。對以往文獻進行分析，支氣管鏡檢查診斷肺結節的并發癥明顯低于CT引導下經皮穿刺活檢〔9〕。已達成共識的是當支氣管鏡技術聯合其他使用時，對肺結節的診斷率會優于單獨使用某種支氣管鏡技術。而且，在支氣管鏡技術發展的過程中，不僅能對肺內結節進行術前的活組織診斷，而且可以對肺內結節進行治療。如在診斷明確的肺結節附近放置指導立體定向放射治療的標記對肺結節進行治療，也可以在肺結節附近注射亞甲藍從而實現肺結節的精準定位，對手術切除肺結節提供幫助。還可以用于在虛擬輔助肺映射時提供定位，為手術的完成提供便利，或對肺結節進行消融治療。但對新興的支氣管鏡檢查技術來說，成本高是一個不可避免的問題，如何打造一種成本低、易于使用、并發癥少且對肺結節診斷率高還能兼顧治療肺結節的支氣管技術，仍需要不斷發展與研究。