老年自發(fā)型蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)腦積水的影響因素

朱新喜 江振華 劉晶晶 王恩銘 (鷹潭市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 鷹潭 335000)

自發(fā)型蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病情進(jìn)展較快，目前雖可通過手術(shù)方式清除血腫，減輕腦損傷程度，但大多患者術(shù)后均伴有不同程度并發(fā)癥，影響康復(fù)質(zhì)量〔1〕。腦積水是SAH常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腦組織代謝紊亂，加重腦損傷和神經(jīng)損傷程度， 不僅影響術(shù)后康復(fù)，還增加術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。因此，早期探尋自發(fā)型SAH患者并發(fā)腦積水的影響因素至關(guān)重要。目前，病情程度和部分手術(shù)操作被發(fā)現(xiàn)可能會(huì)增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但針對此類因素積極控制后，腦積水風(fēng)險(xiǎn)仍處于較高水平，臨床仍需探索其他影響，進(jìn)一步預(yù)防腦積水發(fā)生。本研究重點(diǎn)分析老年自發(fā)型SAH患者并發(fā)腦積水的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析鷹潭市人民醫(yī)院2017年6月至2020年6月收治的92例自發(fā)型SAH患者臨床資料，其中男36例，女56例；年齡62～75歲，平均(68.43±1.62)歲；出血量6.4～15.2 ml，平均(10.84±0.85)ml；發(fā)病至入院時(shí)間2～8 h，平均(5.05±0.38)h。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：自發(fā)型SAH符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》〔3〕中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)等檢查確診；均參照上述指南在本院完成手術(shù)治療；年齡≥60周歲；臨床資料完整，包含本次研究所需資料；術(shù)后均獲得14 d隨訪結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦梗死或腦動(dòng)脈瘤；合并腦實(shí)質(zhì)病變者；合并原發(fā)性凝血功能障礙者；合并顱腦損傷者；既往有顱腦手術(shù)史者。

1.3腦積水評估方法〔4〕所有患者完成手術(shù)治療，于術(shù)后接受14 d隨訪；翻閱資料，記錄納入患者腦積水發(fā)生情況，(1)臨床表現(xiàn)：伴有頭痛、嘔吐和意識(shí)障礙；或出現(xiàn)視力減退、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)不穩(wěn)等；(2)影像學(xué)檢查：表現(xiàn)為側(cè)腦室額角增大、第三腦室變圓且顳角增大，部分患者可見腦室系統(tǒng)不對稱擴(kuò)大。將隨訪期間并發(fā)腦積水患者納入發(fā)生組，未并發(fā)腦積水患者納入未發(fā)生組。

1.4臨床資料收集方法及內(nèi)容 查閱患者基線資料，詳細(xì)記錄本研究所需內(nèi)容，(1)一般資料：性別、年齡、出血量、發(fā)病至入院時(shí)間；(2)病情：血腫破入腦室(是、否)、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分(GCS)〔5〕、合并顱內(nèi)感染；(3)主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院當(dāng)天，常規(guī)腰穿取患者腦脊液3 ml置入無菌試管中，3 000 r/min離心10 min，取上清液(離心機(jī)購自江蘇康健醫(yī)療用品有限公司，型號：AUC-5A)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測腦脊液轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、采用乳膠凝集比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，試劑盒均購自北京正旦國際科技有限責(zé)任公司，上述操作均遵守實(shí)驗(yàn)室及說明書相關(guān)規(guī)定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組、未發(fā)生組一般資料比較 92例自發(fā)型SAH患者，隨訪期間并發(fā)腦積水14例(15.22%)。發(fā)生組血腫破入腦室、合并顱內(nèi)感染占比高于未發(fā)生組，腦脊液TGF-β1、CRP、MMP-9水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組、未發(fā)生組一般資料比較

2.2單因素分析 將老年自發(fā)型SAH患者腦積水發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將2.1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量，其中血腫破入腦室：1=是，0=否；合并顱內(nèi)感染：1=是，0=否。經(jīng)單項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，血腫破入腦室、合并顱內(nèi)感染、腦脊液TGF-β1、CRP、MMP-9過表達(dá)可能是老年自發(fā)型SAH患者并發(fā)腦積水的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 自發(fā)型SAH并發(fā)腦積水單因素分析

2.3多因素分析 將老年自發(fā)型SAH患者腦積水發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，將單項(xiàng)Logistic回歸分析得到的可能影響因素全部納入作為自變量，同時(shí)將2.1中P值放寬至<0.15，納入符合條件的變量(出血量、入院時(shí)GCS評分)，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血腫破入腦室、合并顱內(nèi)感染、腦脊液TGF-β1、CRP、MMP-9過表達(dá)是老年自發(fā)型SAH患者并發(fā)腦積水的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 自發(fā)型SAH并發(fā)腦積水多因素分析

3 討 論

SAH致殘率、致死率較高，預(yù)后較差，部分患者因腦脊液吸收功能障礙或循環(huán)持續(xù)受阻而形成腦積水，影響術(shù)后康復(fù)，增加病死率〔6〕。余艦等〔7〕研究顯示，451例SAH患者術(shù)后腦積水發(fā)生率為14.86%。本研究腦積水發(fā)生率為15.22%，可見，探索老年自發(fā)型SAH患者并發(fā)腦積水的影響因素至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，血腫破入腦室、合并顱內(nèi)感染、腦脊液TGF-β1、CRP、MMP-9過表達(dá)是老年自發(fā)型SAH患者并發(fā)腦積水的影響因素。逐個(gè)分析原因，(1)血腫破入腦室：血腫破入腦室后對深部腦組織造成壓迫，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使腦脊液循環(huán)通路阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液堆積于深部組織，最終形成腦積水。此外，血腫破入腦室后對蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，加重增生反應(yīng)和蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，進(jìn)而增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。對此建議，SAH患者圍術(shù)期應(yīng)定期行頭顱CT檢查，一旦發(fā)生血腫破入腦室，應(yīng)立即行對應(yīng)處理，以降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)合并顱內(nèi)感染：SAH發(fā)生后可導(dǎo)致大量炎性物質(zhì)滲出并沉積于腦底池誘發(fā)顱內(nèi)感染，而顱內(nèi)感染可進(jìn)一步刺激炎性物質(zhì)釋放，加重水腫、粘連程度，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路障礙，影響腦脊液吸收，最終形成腦積水〔9〕。顱內(nèi)感染還對腦血管產(chǎn)生一定刺激作用，可誘導(dǎo)腦血管痙攣，加重腦部循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液滯留，增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。對此建議，對SAH伴顱內(nèi)感染患者圍術(shù)期應(yīng)實(shí)施抗感染治療，減輕顱內(nèi)感染程度，降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)TGF-β1：TGF-β1是組織纖維化相關(guān)的細(xì)胞因子，廣泛存在于血小板和各類神經(jīng)細(xì)胞中〔11〕。TGF-β1過表達(dá)可促進(jìn)蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化，抑制蛛網(wǎng)膜對腦脊液回收能力，進(jìn)而導(dǎo)致腦脊液滯留，最終形成腦積水〔12〕。此外，TGF-β1過表達(dá)可促進(jìn)炎性物質(zhì)滲出，加重腦血管炎癥損傷，導(dǎo)致腦部微循環(huán)障礙，進(jìn)而影響腦脊液循環(huán)通絡(luò)，增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另研究顯示，TGF-β1可通過改變血管細(xì)胞外基質(zhì)環(huán)境、加重出血病情等促進(jìn)腦積水發(fā)生〔13〕。因此，圍術(shù)期應(yīng)積極檢測腦脊液TGF-β1水平，實(shí)施針對性干預(yù)措施，以減輕炎癥損傷，改善腦脊液循環(huán)通路，預(yù)防腦積水發(fā)生。(4)CRP：CRP是一種非抗體性蛋白質(zhì)，是反映機(jī)體感染、炎癥損傷程度的重要標(biāo)志物〔14〕。CRP過表達(dá)可促進(jìn)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等滲出，推動(dòng)炎癥反應(yīng)進(jìn)展；還可誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞向損傷區(qū)域聚集，并釋放TGF-β1、腫瘤壞死因子-α等炎性物質(zhì)，加重腦血管損傷程度，進(jìn)而導(dǎo)致腦部循環(huán)障礙，腦脊液滯留，最終形成腦積水〔15〕。研究顯示，CRP過表達(dá)可造成腦室管膜下層損傷、血管通透性增加，在一定程度上加重出血程度，增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔16〕。因此，圍術(shù)期應(yīng)積極抑制CRP水平，減輕炎癥反應(yīng)，以降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(5)MMP-9：MMP-9是一種蛋白質(zhì)，參與血管損傷、炎癥反應(yīng)等病理過程。MMP-9可通過蛋白水解酶機(jī)制，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，加重出血部位水腫程度，進(jìn)而影響局部腦脊液循環(huán)，最終導(dǎo)致腦積水發(fā)生〔17〕。MMP-9過表達(dá)還可刺激炎癥細(xì)胞因子釋放，加重出血病情和血管損傷，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路障礙，增加腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。對此建議，臨床應(yīng)定期檢測MMP-9水平，一旦發(fā)生MMP-9異常表達(dá)應(yīng)立即行對應(yīng)處理，以減輕血管損傷程度和炎癥反應(yīng)，降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，血腫破入腦室、合并顱內(nèi)感染、腦脊液TGF-β1、CRP、MMP-9過表達(dá)是老年自發(fā)型SAH患者并發(fā)腦積水的影響因素，臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述因素，并實(shí)施針對性干預(yù)措施，以降低腦積水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。